Prezentácia na tému „Chirurgická liečba koronárnej artérie“

Operácia bypassu srdca je presmerovanie krvného zásobovania z upchatých koronárnych tepien, ktoré sa uskutočňuje chirurgickým zákrokom. Srdcový sval pumpuje krv do tela, aby vyživoval bunky tela a poskytoval kyslík. Samotné srdce je zásobované myokardom cez dve hlavné koronárne tepny.

Stres, nesprávny životný štýl a nevyvážená výživa môžu viesť k rozvoju aterosklerózy, zníženej priechodnosti koronárnych tepien, strate elasticity a hromadeniu cholesterolu, vápnika a tukov v cievach..

To zase vedie k nedostatku výživy srdca, smrti jej častí, nekróze tkanív a smrtiacim srdcovým infarktom a mozgovým mŕtviciam, ktorým sa dá vyhnúť pri štepení koronárnych tepien..

Koncepcia a podstata

Princíp tejto zložitej operácie vyvinul sovietsky vedec a lekár Vladimir Demikhov, pod svojím vlastným autorstvom v roku 1960 bolo uverejnené prvé pojednanie o transplantácii, ktoré bolo takmer okamžite preložené do angličtiny. Koronárne tepny sú pomenované podľa polohy „korunovania“ ich spojenia so srdcom.

Keď Leonardo da Vinci vykonal v roku 1507 ilegálne pitvy, aby si preštudoval anatómiu, vedec si všimol, že príčinou smrti môžu byť zátky v týchto tepnách. Sklerotické plaky sa najčastejšie vyskytujú v oblasti ľavého, najbližšie k myokardu, čo spôsobuje angínu pectoris a dokonca aj srdcový infarkt.

Myšlienka zaobstarať krv krvou sa dostala do Demikhovu počas Veľkej vlasteneckej vojny, keď bol mladý fyziológ mobilizovaný ako patológ v prednej nemocnici. Plánovalo sa preniesť hrudnú vnútornú artériu do srdca a prišiť ju z koronárnej artérie v oblasti pod tvorbou zátky, tento štep sa nazýva skratka.

V modernej bypassovej chirurgii sa šitie vykonáva tiež pomocou radiálnej tepny paže a saphenous žíl veľkej nohy. Prvé operačné experimenty sa uskutočňovali s očakávaním, že neprekročia extrémne stlačený čas, ktorý srdce poskytuje bez prívodu krvi.

V súčasnosti sa používa prístroj, ktorý zaisťuje umelú výživu srdca, minimálne invazívny spôsob alebo bije srdce..

V počiatočných štádiách sa blokády krvných ciev a tepien liečia liekmi, koordináciou životného štýlu a liečebnými postupmi. Operácia bypassu srdca je celosvetovo vysoko účinná operácia tepien a srdcového svalu na opätovné kŕmenie srdca obtokom krvi, ktorý sa používa v pokročilých prípadoch.

Nemalo by sa zamieňať so stentovaním, ktoré spočíva v umiestnení rozširujúcej klietky do zúžených plavidiel a traktov..

Štep koronárnej artérie sa delí na také typy, ako sú:

  1. Najbežnejší štandardný štep koronárnej artérie pomocou umelého zásobovania krvi. V malom počte prípadov môže spôsobiť pooperačné komplikácie. Cena sa pohybuje od 70 do 450 tisíc rubľov.
  2. Štep koronárnej artérie je pre telo bezpečnejší, bez umelého zásobovania krvi. Vyžaduje si vysokú kvalifikáciu a skúsenosti chirurga, ktorý nezastaví prácu srdca pri operácii v postihnutej oblasti. Cena sa pohybuje od 60 do 400 tisíc rubľov.
  3. Štepovanie koronárnych tepien s protetikami postihnutej chlopne bude vyžadovať 70 až 410 tisíc rubľov.
  4. Hybridný obtokový chirurgický zákrok vykonávaný pri rozsiahlych léziách kardiovaskulárneho systému a zahŕňa rôzne typy ďalších chirurgických zákrokov. Konečná cena závisí od typu a množstva.

Zobrazené ceny sú približné, náklady na operáciu sú stanovené cenovou politikou organizácie, ktorá ju vykonáva.

Výhody a nevýhody

Štep koronárneho bypassu má priaznivý vplyv na kvalitu života pacienta, pretože je účinnejšou a dlhodobejšou metódou v porovnaní napríklad so stentingom alebo balónkovou angioplastikou..

Potreba opakovaných návštev u lekára v dôsledku rovnakých zdravotných problémov vzniká omnoho častejšie ako po rovnakých srdcových manipuláciách s menším stupňom chirurgického zákroku. Tento typ liečby sa predpisuje hlavne vtedy, keď sa zhorší priechodnosť troch alebo viacerých tepien, v iných prípadoch sa používa umiestnenie stentu alebo anglioplastika..

Obtokový chirurgický zákrok, ktorý sa vykonáva otvorením hrudníka, umožňuje presnejšie určiť miesto výskytu plakov. Nevýhodou tohto postupu sú vyššie náklady ako metódy neotvoreného prístupu. Uloženie skratov má tiež väčší počet kontraindikácií, pravdepodobných komplikácií a dlhšiu dobu zotavenia..

indikácia

Zhoršenie vaskulárnej priechodnosti je príznakom aterosklerózy, ktorá v nich vytvára ateromatózne útvary. Následne sa zarastú spojivovým tkanivom a zúžia sa potrubie cievy až do jeho konečného zablokovania..

Operácia srdcového bypassu sa vykonáva, keď je cievny kanál zúžený kvôli zablokovaniu.

Toto ochorenie je často zamieňané s Menckenbergovou artériosklerózou, ktorá sa vyznačuje depozitmi slaného nálevu v strednej arteriálnej membráne a neprítomnosťou plaku. Líši sa tým, že nezanáša krvné cievy, ale spôsobuje aneuryzmy.

Použitie bypassovej chirurgie pri liečbe Menckenbergovej artériosklerózy nezaručuje vyliečenie. Dôsledkom aterosklerózy je ischemická choroba srdca, ktorá sa prejavuje patologickým nedostatkom výživy srdca a vedie k poškodeniu myokardu..

Chirurgia srdcového bypassu je chirurgická technika, ktorej predpoklady sú:

  • arteriálna stenóza spôsobená aterosklerózou;
  • tri koronárne tepny postihnuté stenózou;
  • ateroskleróza ľavého kmeňa koronárnej artérie;
  • závažné srdcové zlyhanie ľavej komory;
  • zhoršenie prísunu krvi zúžením lúmenu koronárnych artérií ateromatóznymi formáciami o 70% alebo viac;
  • angina pectoris nekompatibilná s liečbou drogami;
  • nerealizovateľnosť použitia angioplastiky alebo stentovania blokovaných koronárnych tepien;
  • ich porážka aterosklerózou zasahujúcou do srdcových chlopní;
  • podľa štatistických údajov objavenie sa deformácie a zablokovania krvných ciev najskôr 5 až 12 rokov po posunutí.

Ateroskleróza sa vyskytuje chronicky, koronárne srdcové ochorenie sa môže prejavovať chronicky aj akútne. Najúčinnejšou liečbou pokročilej aterosklerózy a choroby koronárnych artérií je chirurgický zákrok.

kontraindikácie

Táto operácia sa nevykonáva za nasledujúcich podmienok:

Individuálne kontraindikácieVšeobecné neodporúčané ťažké ochorenia
Príznaky srdcového zlyhania klinického typuRenálne zlyhanie
ObezitaNekompenzovaný diabetes mellitus
Akútne zníženie ejekčnej frakcie ľavej komory na hladinu 30% a nižšiu, ku ktorej došlo v dôsledku jazvových lézií..Chronická nešpecifická choroba pľúc (CHOCHP)
Porážka všetkých tepien koronárneho typu difúzneho typu pozorovaná pri Menckenbergovej artérioskleróze.Ochorenia typu rakoviny

Tieto ukazovatele sú relatívne. Táto operácia sa neodporúča ani pre starších pacientov, ale v tomto prípade sú stavy, ktoré určujú možnosť vykonania bypassu, skôr riziká v procese chirurgického zákroku a pooperačné riziká..

Prekážkou pri ukladaní skratov môže byť aj ťažký stav obsluhovanej osoby, hypertenzia artérií nekontrolovateľného typu, nevyliečiteľné choroby, stenóza veľkých tepien, ktorá sa veľmi rozšírila v mnohých oblastiach a menších cievach a mŕtvica, ku ktorej došlo krátko pred operáciou..

Až donedávna prítomnosť akútneho infarktu myokardu v anamnéze kategoricky bránila štepu bypassu, dnes je možnosť jeho vykonania za týchto podmienok stanovená lekárskym posudkom..

Aké vyšetrenia je potrebné urobiť

Chirurgický zákrok srdcového bypassu je metóda liečby vykonávaná podľa plánu a ako urgentný chirurgický zákrok.

Pohotovostné skúšky zahŕňajú:

  • identifikácia krvnej skupiny a jej Rh faktora;
  • elektrokardiogram;
  • stanovenie stupňa zrážania krvi.

Vyšetrenia požadované pre plánovanú operáciu zahŕňajú:

  • celkový krvný test;
  • kontrola prítomnosti vírusov imunodeficiencie a hepatitídy;
  • všeobecná analýza moču;
  • EKG;
  • identifikácia úrovne zrážania krvi;
  • stanovenie krvnej skupiny a jej Rh faktora;
  • biochemický krvný test;
  • dodávka röntgenových lúčov do oblasti hrudníka;
  • echocardioscopy.

Mimoriadny význam má predbežné dôkladné vyšetrenie aorty vrátane vizuálneho vyšetrenia, diagnostiky palpácie a vyšetrenia ultrazvukom..

Transezofágová echokardiografia a epiaortické vyšetrenie pomocou ultrazvuku sú najpodrobnejšie spôsoby určenia stavu aortálnych stien, pomoc pri identifikácii potrebných nuancií pri operácii a najvhodnejší spôsob liečby pacienta..

Pri predpisovaní pravidelných liekov, najmä antikoagulancií alebo chronických ochorení, je nevyhnutné o tom vopred informovať lekára. Ceny vyšetrení sa líšia v závislosti od zvoleného zdravotníckeho zariadenia, klinický krvný test sa podľa rozhodnutia lekárskej a konzultačnej komisie vykonáva bezplatne..

výcvik

Štandardné predoperačné opatrenia sú lekárske postupy, obmedzenia potravín a liekov a liečba miesta chirurgického zákroku. Pacient musí na operáciu podpísať dokument so súhlasom. V prevádzkovaných oblastiach, vrátane oblastí končatín, z ktorých budú pochádzať budúce skraty, by sa mali vlasy oholiť.

Deň pred operáciou si môžete dovoliť vodu a ľahkú večeru, po polnoci už nemôžete piť. Je tiež potrebné poradiť sa s anestéziológom, operačným lekárom a špecialistom na terapeutické dýchanie a fyzické cvičenie. Po večeri pacient berie posledný liek. V noci a ráno sa sprchuje a vyprázdňuje stolica.

Ako lieky pred CABG sa pacientom odporúčajú hlavne lieky na zníženie hladiny cholesterolu, statíny, klopidogrel a aspirín, posledné dva by sa mali zrušiť v období od 10 dní do týždňa pred operáciou bypassu..

Užívanie liekov a ich typy upravuje ošetrujúci lekár. Dávka statínov je obvykle 10 až 80 mg denne s večerou. Používajú sa tiež lieky, ktoré znižujú rizikové faktory a stupeň prejavu koronárnej artérie a aterosklerózy..

procedúra

V priebehu hodiny alebo pol hodiny pred začiatkom chirurgického zákroku pacient na oddelení lieči sedatíva, potom vezme nosítka a umiestni na operačný stôl. Je tu vybavená katetrizácia močového mechúra a prívod žíl, pacient je pripojený k senzorom, ktoré monitorujú krvný tlak, EKG, rýchlosť dýchania a okysličovanie krvi..

Podávajú sa lieky, po ktorých pacient zaspí. Anesteziológ zavádza umelé dýchanie inkubáciou priedušnice. Prvým krokom pri štandardnom obtokovom postupe je otvorenie srdca otvorením hrudníka, potom sa odkryje ľavá hrudná tepna a žily sa z končatín odstránia na štepovanie obtokom..

Pacient je pripojený k umelému zariadeniu na prívod krvi, ktoré zastavuje srdce kardioplegiou, na vykonanie CABG sa používajú zariadenia stabilizujúce ošetrenú oblasť myokardu. Počas chirurgického zákroku bez zástavy srdca sa IR neaktivuje, lekár dočasne fixuje oblasť pracovného srdca pomocou zariadenia pre pohodlie.

Táto technika sa vyznačuje kratšou rehabilitáciou a absenciou poškodenia tela IC.

Posledným krokom chirurgického zákroku je vypnutie mimotelovej cirkulácie, návrat srdca k normálnej činnosti jeho dočasným pripojením k špeciálnym elektródam a inštalácia odtoku pri zošívaní hrudníka. Čas na CABG závisí od individuálnych charakteristík organizmu, počtu vytvorených skratov a pohybuje sa od 4 do 6 hodín..

Prevádzkovatelia, ktorí pracujú, sa umiestnia pod dohľadom na jednotku intenzívnej starostlivosti na dobu približne 2 dní. Končatina, z ktorej bol vyradený skrat, môže na krátku dobu stratiť citlivosť.

Po štandardnom odborne vykonanom štepovaní koronárnej artérie bez komplikácií sa u pacienta môže vyskytnúť iba mierne nepohodlie v oblasti hrudníka a mierny závrat..

Zotavenie po

Po operácii by ste mali postupne zvyšovať svoju fyzickú aktivitu a každý deň chodiť čoraz viac. Výdavky na energiu nevyškoleným srdcom výrazne prevyšujú aktivitu srdcového svalu u osoby vedúceho zdravý životný štýl.

Po umiestnení skratov lekári informujú pacientov o tom, kedy začať chodiť, ako sa pohybovať, ľahnúť si, vstať a otočiť sa v posteli, aby sa nepoškodili stehy. Operácia bypassu srdca je operácia, ktorá môže spôsobiť výkyvy nálady.

Operovaní pacienti by sa nemali zúčastňovať stresových situácií a zažiť úzkosť, odporúča sa rozvíjať kontrolu emócií. Najprv je potrebné zabrániť zdvíhaniu predmetov s hmotnosťou nad 2 kg a napnutiu ramenného pletenca. K prepusteniu z nemocnice zvyčajne dôjde do konca druhého týždňa, úplné zotavenie bude trvať asi 2 až 3 mesiace.

Toto je ovplyvnené vekom a zdravotným stavom pacienta. Odporúčania týkajúce sa správania a životného štýlu po operácii bypassu, ako aj vhodné lieky, dávkovanie a čas ich užívania by mal predpisovať lekár individuálne..

Vo väčšine prípadov je predpísané dlhodobé alebo chronické používanie aspirínu, beta-blokátorov, liekov na zníženie hladiny cholesterolu alebo statínov. Niektoré lieky, ktoré uvádza Americká organizácia srdca, by sa mali používať na prevenciu a inhibíciu rozvoja aterosklerózy, koronárnej choroby a zotavenia z bypassu koronárnej artérie..

Tabuľka:

LiekDenná dávkacena
aspirínod 81 do 325 mgod 73 rub.
clopidrogel75 mgz 227 rubľov.
prasugrel10 mg3730 rbl.
tikagrelor90 mgod 2821 rub.
warfarínINR 2,0 - 3,0, cieľ-2,5z 88 rubľov.
atorvastatín40-80 mgod 113 rubľov.
rosuvastatín20-40 mgod 237 rub.
bisoprolol5-20 mgod 83 rub.
metoprolol50-200 mgz 26 rubľov.
karvedilol25-50 mg106 rbl.

Tieto lieky nie sú všeobecné lieky a používajú sa v závislosti od individuálnych charakteristík zdravia pacienta. Lieky by ste nemali užívať bez vymenovania lekára a prekročiť dennú dávku liekov, aj keď existujú medzery v harmonograme prijímania..

Ako dlho vydrží výsledok?

CABG neznamená, že koronárne srdcové ochorenie úplne zmizne a že správanie a životný štýl, ktorý sa na operácii zúčastňuje, sa môže nezmeniť. Dĺžka obdobia zlepšenia kvality života po operácii priamo závisí od dodržiavania odporúčaní lekára, odstránenia zlých návykov a správnej výživy..

Shunt vytvorený z femorálnej safénovej žily môže v priemere trvať 10 rokov, rovnako ako shunt z hrudnej tepny. Tepny predlaktia si zachovávajú dobrú priechodnosť po dobu 5 rokov. Pri nesprávnej výžive a zlých návykoch môžu byť tieto ukazovatele približne rok.

Možné komplikácie po operácii bypassu srdca

Účinnosť umiestnenia skratu môže byť kompenzovaná rozsiahlymi pooperačnými komplikáciami rôznej závažnosti. Najviac náchylní k nim sú ľudia, ktorí majú na túto operáciu kontraindikácie, pacientky a pacienti s hypertenziou.

Fibrilácia predsiení je najbežnejšou komplikáciou, ktorá sa vyskytuje takmer u polovice pacientov. To zasa prispieva k zvýšeniu hrozby mŕtvice a kardiogénneho šoku, ktoré môžu mať za následok smrť štyrikrát a trikrát..

Osoby operované metódou zástavy srdca s kardiopulmonálnym bypassom a zo zhoršenia prísunu krvi do mozgu nie sú poistené, ktorých pravdepodobnosť je v rozsahu od 1,5 do 4%. Pooperačná fibrilácia predsiení zvyčajne ustúpi spontánne v prvom mesiaci a pol.

30% tých, ktorí operovali s použitím kardiopulmonálneho bypassu, má krátkodobú kognitívnu nerovnováhu, 10% vykazuje delírium. To sa týka komplikácií neurologického typu, ktorých predpokladmi sú patologické stavy centrálneho nervového systému a ochorenia celebrovaskulárneho typu..

Operácia bypassu srdca je technika, ktorá môže viesť k zápalu, ktorého vývoj môže viesť k dysfunkcii viacerých orgánov. Postup tejto komplikácie je spôsobený endotoxémiou, kombináciou krvi s mimotelovým prísunom krvi, reperfúznym kontaktom po odstránení klieští prechádzajúcich aortou a ischémiou..

CABG v 2 - 3% prípadov môže spôsobiť akútne zlyhanie obličiek u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním, pacientiek, černochov, pacientov trpiacich diabetes mellitus alebo majúcich nízku hladinu ejekčnej frakcie ľavej komory, alebo zhoršiť túto chorobu, ak je prítomná v prevádzke.

10 až 20% pacientov s obéznou alebo chronickou obštrukčnou bronchitídou (CHOCHP) je náchylných na pooperačné nozokomiálne infekcie.

Dôkladné plánovanie postupu umiestnenia skratu, pooperačné zotavenie a zodpovedný postoj pacienta k príprave na operáciu pomôžu zabrániť výskytu opísaných hrozieb..

Dôležitými faktormi, ktoré určujú úspech tejto zložitej operácie, jej náklady a absenciu komplikácií, sú úroveň zdravotníckej inštitúcie, ktorá ju vykonáva, a kvalifikácia zdravotníckeho personálu. Štepovanie bypassu koronárnej artérie je predovšetkým vážnou revíziou životného štýlu a starostlivým dodržiavaním lekárskych predpisov..

Operovaní pacienti sa musia riadiť predpísaným režimom užívania liekov rôznej doby. Dodržiavaním týchto jednoduchých podmienok môžete významne zvýšiť kvalitu a trvanie života po operácii..

Video srdcového bypassu

Štepovanie bypassu koronárnej artérie. Najdôležitejšia vec:

V auguste 2011 sa v roku 2015 uskutočnili bypassové operácie (4 skraty) a stentovanie (3 steny), nainštalovali sa ďalšie 4 steny, teraz je to apríl 2020. 5. apríla mám 70 rokov. Príznaky bolesti na hrudníku sa objavili pri nakladaní ramien, svižnej chôdzi a prenášaní ťažkých bremien. Vyjadrujem hlbokú úctu a vďaku lekárom Penza vo Federálnom centre pre kardiovaskulárnu chirurgiu. Mal som veľké šťastie, že som bol presmerovaný z Tatarstanu RCH do Penzy FCSSH. Lekári sú NAJVYŠŠÍ TRIEDA a všetci zamestnanci. Objímam ich všetkých, milujem ich. Prajem vám veľa úspechov a šťastia, zdravia a dlhovekosti. Borisanov N. A.

Prezentácia na tému: Chirurgická liečba koronárnej artérie

Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania "Štátna lekárska akadémia v Orenburgu" Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie Oddelenie operatívnej chirurgie a klinickej anatómie pomenované po S.S. Mikhailova Pracovisko: prof. d. m. n. Chemezov S.V. Chirurgická liečba ischemickej choroby srdca Ukončené: študent 407 gr. Hildebrandt A. Yu. oddelenie Ph.D. Lyashchenko S. N. Orenburg, 2011

Chirurgická metóda liečby (priama revaskularizácia myokardu) získava na popularite ako alternatíva k liečbe..

Revaskularizácia myokardu Priama chirurgická revaskularizácia myokardu Endovaskulárna (fluorochirurgická) revaskularizácia myokardu Transmyokardiálna laserová revaskularizácia myokardu

Priama chirurgická revaskularizácia myokardu Štep obchádzania koronárnej artérie (CABG) a štep obojstrannej koronárnej artérie (MCB) v umelej cirkulácii (CI). Štepenie bypassu koronárnej artérie s minimálnym počtom invázií

Minimálna invazívna operácia bypassu priamej koronárnej artérie (MID - CAB) bez kardiopulmonálneho bypassu na bijúcom srdci pomocou stabilizačných systémov myokardu krvný obeh sa neaplikuje; Štep koronárnej artérie s prístupom z okna (Port - Access) sa vykonáva pomocou malých rezov s infračerveným spojením femorálnych ciev a kardioplegickým zástavou srdca..

Endovaskulárna (röntgenová) revaskularizácia myokardu Transluminálna balónková koronárna angioplastika Stenting. Laserová koronárna angioplastická rotablácia. Transluminálna extrakčná aterektómia.

Transluminálna balónová koronárna angioplastika

Štepovanie bypassu koronárnej artérie

Hlavné metódy štepu bypassu koronárnej artérie. Stabilizačný systém myokardu. Výhody vykonávania očkovania koronárnej artérie pomocou menšieho rezu bez umelého obehu. Použitie nových techník pri srdcovej chirurgii.

Podobné dokumenty

Výhody a nevýhody štepu bypassu koronárnej artérie v podmienkach mimotelovej cirkulácie. Problém použitia revaskularizácie dýmok a myokardu, moderné metódy. Výber optimálneho štepu pre transplantáciu koronárnych tepien.

článok pridaný 06/06/2015

Angiografické charakteristiky závažnosti ischemickej choroby srdca. Dynamika angíny pectoris u pacientov hlavnej a kontrolnej skupiny po štepení koronárnej artérie. Nekardiálne komplikácie u žien po operácii koronárneho bypassu.

abstrakt, pridané 02.02.2018

Intenzita endogénnej intoxikácie a oxidačného stresu v krvnom sére u pacientov so srdcovou chirurgiou. Vyhodnotenie pred chirurgickým zákrokom v interoperačnom a pooperačnom období štepovania koronárnej artérie pomocou kardiopulmonálneho bypassu.

článok bol pridaný dňa 19/19/2018

Klinická účinnosť existujúcich komplexných rehabilitačných programov pre pacientov s ischemickou chorobou srdca po transplantácii bypassu koronárnej artérie. Vývoj opatrení na ich optimalizáciu. Štúdium a hodnotenie frekvencie metabolických porúch a meteorologických reakcií.

abstrakt, pridané 13.01.2018

Prezentácia skúsenosti s vykonaním núdzového štepu koronárneho bypassu u pacientov s akútnym infarktom myokardu a nestabilnou hemodynamikou alebo kardiogénnym šokom, ktorí mali neúčinnú intervenčnú angioplastiku alebo lekársku trombolýzu.

článok bol pridaný dňa 14. 7. 2016

Hodnotenie efektívnosti koronárneho bypassu v strednodobom horizonte v závislosti od výsledkov priamej revaskularizácie myokardu. Analýza stavu štepov a natívnych koronárnych artérií po operácii. Prognóza klinického priebehu choroby.

abstrakt, pridané 15.12.2017

Analýza úmrtnosti nemocníc u pacientov s ischemickou chorobou srdca po štepení koronárnej artérie. Prepojenie rodového faktora s klinickými, funkčnými a socio-demografickými ukazovateľmi, jeho vplyv na dlhodobé prežitie pacientov s ischemickou chorobou srdca.

článok bol pridaný dňa 29/29/2019

Hodnotenie dynamiky úrovne faktorov angiogenézy na pozadí revaskularizácie myokardu pomocou transluminálnej balónovej koronárnej angioplastiky alebo štepu koronárneho bypassu. Vplyv liekovej liečby na dynamiku angiogenéznych faktorov u pacientov.

abstrakt, pridané 29. 12. 2017

Prítomnosť viacerých stenóz jednej cievy ako charakteristického znaku viacnásobných koronárnych lézií. Komplikácie pri operáciách bypassu koronárnej artérie spojených s manipuláciami na stúpajúcej aorte ovplyvnenej aterosklerózou.

článok bol pridaný dňa 13.1.2018

Ischemická choroba srdca ako dôležitá príčina smrti v populácii krajiny. Možnosť použitia polymorfného génového lokusu typu TNF ako kandidátneho génu na určenie rizika skorých pooperačných komplikácií po štepení koronárnej artérie.

Štepovanie bypassu koronárnej artérie

Štep koronárnej artérie je chirurgický zákrok zameraný na obnovenie krvného zásobovania srdca pod miestom vazokonstrikcie, čím sa vytvára ďalšia cesta pre prietok krvi okolo miesta zúženia, aby sa krv poskytla časti srdca, ktorá nie je zásobovaná krvou..

Rez je urobený uprostred hrudníka, prechádza pozdĺž stredovej čiary hrudnej kosti. Druhý rez, ako aj tretí (ak je to potrebné) sa robia na nohách. Tam sa odoberie časť žily na posun. Žily z nôh sa berú veľmi často, pretože vo väčšine prípadov nie sú postihnuté aterosklerózou, žily v nohách sú navyše dlhšie a väčšie ako žily, ktoré sa môžu brať na štep koronárnej artérie inde v tele. Navyše, ak sa segment odoberie z žíl nôh, potom nebude narušený krvný obeh, v budúcnosti neexistujú žiadne problémy..

Prvý mesiac po operácii bolí noha, najmä pri námahe - chôdza, beh, stojace na jednom mieste. Časom to odchádza. Vnútorné hrudné a pľúcne tepny sa používajú na štepovanie koronárnych tepien, čo zaisťuje funkčnosť a trvanlivosť skratu..

Vnútorná hrudná tepna sa odoberie z pod hrudnou kosťou, zvyčajne sa používa ľavá, niekedy pravá alebo ľavá HAV. Pomocou koronárnej angiografie je možné potvrdiť neprítomnosť aterosklerotických lézií.

Druhy štepu bypassu koronárnej artérie

  • používa sa umelá cirkulácia;
  • používa sa stabilizátor obtoku;
  • používajú sa minimálne chirurgické rezy

Najprv musíte vykonať koronárnu angiografiu, potom sa lekári rozhodnú, či použijú operáciu alebo nie. Ak sa zistia aneuryzmy, vrodené alebo získané srdcové vady, operácie sa môžu vykonať iba v prípade umelého obehu.

Výhody štepu koronárnej artérie pri menšom reze:

  • malá strata krvi;
  • pacient pociťuje menšiu bolesť;
  • menšia pravdepodobnosť infekcie;
  • menej času na rehabilitáciu;

Štepovanie koronárnych tepien s umelým obehom

Tradične sa v strede hrudníka urobí rez, počas operácie sa zastavia srdcia, k srdcu sa pripoja kanyly spojené s obrysom srdca a pľúc..

Hlavná fáza operácie sa uskutočňuje so srdcovo-pľúcnymi strojmi, ktoré zaisťujú krvný obeh v tele. Krv prechádza srdcovo-pľúcnymi strojmi, kde je nasýtená kyslíkom, a potom sa dodáva pacientovi.

Chirurg vytvára anastomózu medzi žilou a koronárnymi tepnami pod stenózou, opačný koniec žily je prišitý k aorte a obnovuje sa srdcová aktivita. Po operácii bypassu sa umelá cirkulácia zastaví. Takáto operácia trvá 3 až 6 hodín, jej trvanie závisí od zložitosti, individuálnych charakteristík pacienta. Čím viac tepien treba obísť, tým dlhšie trvá operácia.

Štep koronárnych tepien obchádza bez mimotelovej cirkulácie

Zložitosť uskutočňovania očkovania koronárnymi tepnami bez mimotelovej cirkulácie sa zvyšuje, používa sa špeciálne zariadenie, ktoré znižuje oscilácie srdca počas štepov koronárnych tepien. V súčasnosti sa používajú minimálne chirurgické rezy.

Štep koronárneho bypassu je nákladná a komplexná operácia srdca pacientov s aterosklerózou, ak existuje trombóza ciev a hrozí smrť. Viesť zdravý životný štýl a byť krásny!

Štep koronárneho bypassu (CABG) so srdcovými pľúcnymi strojmi (AIC) a bez nich

Ochorenie koronárnych tepien je spôsobené zúžením lúmenu koronárnych ciev, čo vedie k nedostatočnému prísunu kyslíka do srdcového svalu. V takejto situácii často vznikajú sťažnosti na bolesť za hrudnou kosťou alebo v ľavej polovici hrudníka, tzv. angina pectoris alebo angina pectoris. V takýchto prípadoch sú uvedené diagnostické postupy, z ktorých hlavným je koronárna angiografia. Na základe výsledkov tejto štúdie sa rozhodne o ďalšom liečení priamo počas koronárnej angiografie. V niektorých prípadoch je možné zúženú oblasť rozšíriť pomocou balónkovej angioplastiky a zavedenia stentu, ale vo väčšine prípadov je nevyhnutné štep koronárneho tepny (CABG). Včasná operácia (pozri svetovú štatistiku) zabraňuje nezvratným zmenám srdcového svalu, v mnohých prípadoch zlepšuje kontraktilitu myokardu a zvyšuje kvalitu a trvanie života.

Podstatou operácie je uloženie obtokových skratov medzi postihnutou koronárnou tepnou a aortou. Tým sa obnoví normálny prísun krvi do postihnutej oblasti srdcového svalu. Vnútornú hrudnú artériu používame ako skratky. siahajúce od subclaviánskej artérie (obr. 1) a žíl z nohy (obr. 2). Pri špeciálnych indikáciách sa vykonáva úplná revaskularizácia tepien. V tomto prípade sa ako skratky používajú obe vnútorné hrudné tepny, radiálna tepna z predlaktia alebo jedna z tepien zásobujúcich žalúdok..

Štep koronárneho bypassu vyžaduje maximálnu koncentráciu chirurga a jeho tímu vrátane asistentov, anestéziológa, perfúznych lekárov a operačných sestier. Táto operácia trvá v priemere 3 - 4 hodiny. 3 znázorňuje minimálne invazívnu radiálnu artériu, ktorá sa potom používa pri štepení bypassu koronárnej artérie (CABG)..

Obr. 1. Na pravej strane obrázku je znázornená anastomóza ľavej hrudnej tepny s ľavou zostupnou koronárnou tepnou a na ľavej strane je venózny skrat medzi aortou a pravou koronárnou tepnou.

Obr. 2. Žilový skrat medzi pravou koronárnou artériou a aortou. Srdce už funguje, ale pacient je stále v stroji na pľúca

Obr. 3. V našom centre sa radiálna artéria často používa na štepovanie koronárnych tepien. Obrázok ukazuje radiálnu artériu zozbieranú pomocou minimálne invazívnej techniky..

Operácia štepu bypassu koronárnej artérie sa vykonáva hlavne pomocou stroja na pľúcach srdca (obr. 2, 3, 4 a 5). V niektorých prípadoch je táto operácia možná na bijúcom srdci (obr. 6a a 6b). Rozhodnutie o tom, ako vykonať štep koronárneho artérie, sa robí individuálne, v závislosti od typu a závažnosti ochorenia koronárnych artérií a potreby dodatočného chirurgického zákroku (náhrada alebo rekonštrukcia (plast) jedného z ventilov, odstránenie aneuryzmy atď.).

Obr. 4. Uloženie anastomózy medzi vnútornou hrudnou artériou a prednou interventrikulárnou vetvou ľavej koronárnej artérie. Srdce je zastavené, pacient je na stroji so srdcovými pľúcami

Obr. 5. Je pripravená anastomóza medzi vnútornou hrudnou tepnou a prednou interventrikulárnou vetvou ľavej koronárnej tepny. Po odstránení svorky z vnútornej hrudnej tepny je zreteľne vidieť zlepšený prísun krvi do prednej steny ľavej komory.

V našom centre sa viac ako dve tretiny operácií pomocou stroja so srdcovými pľúcami vykonáva pri štepení koronárnych tepien (CABG). Jednou zo špecializácií centra sú operácie CABG u pacientov s výrazne zníženou kontraktilnou funkciou ľavej komory. Veľmi dôležitú úlohu v pooperačnom období hrá hojenie rany na nohe, odkiaľ sa odobrali žily na skraty..

V našej klinike sa široko používa endoskopická metóda zberu potrubí pre štepy bypassu koronárnej artérie. Súčasne je najvyššia kvalita bočnej nádoby kombinovaná s ideálnym kozmetickým výsledkom a maximálnym pooperačným pohodlím pacienta. Táto metóda podporuje rýchle hojenie rán, znižuje bolesť a významne znižuje riziko infekcie rán.

Toto je zvlášť dôležité pre pacientov s diabetes mellitus alebo s narušenou periférnou cirkuláciou. Okrem toho tento spôsob zberu žíl poskytuje veľmi dobré kozmetické výsledky (obr. 7)..

Obr. 6 (a) (fotografia vľavo). Anastomóza tlčiaceho srdca medzi ľavou hrudnou tepnou a prednou interventrikulárnou vetvou ľavej koronárnej tepny pomocou špeciálneho stabilizátora. Tlkot srdca sa udržuje v zdvihnutej a mierne otočenej polohe pomocou prísavky, ktorá je upevnená v polohe vhodnej pre chirurga. Stroj so srdcovými pľúcami nie je pripojený

Obr. 6 (b). Anastomóza bijúceho srdca medzi žilovým skratom a jednou z ciev, ktorá sa tiahne od obvodovej vetvy ľavej koronárnej artérie

Obr. 7. Rez sa prejaví tretí deň po operácii minimálne invazívneho odberu radiálnej artérie

Akútne narušenie dodávky krvi do srdcového svalu v dôsledku zablokovania jednej alebo viacerých koronárnych ciev vo väčšine prípadov vedie k infarktu myokardu. Pri akútnom infarkte je kontraktilná funkcia myokardu narušená a komplikácie, ako sú srdcové arytmie, dysfunkcia mitrálnej chlopne a komorová fibrilácia, nie sú zriedkavé. Môže dôjsť k náhlej smrti v závislosti od rozsahu infarktu a závažnosti komplikácií..

V prípade akútneho zablokovania krvných ciev obnovenie dodávky krvi do postihnutej oblasti myokardu počas prvých štyroch hodín významne znižuje veľkosť nekrózy, znižuje riziko ďalších komplikácií a úmrtnosti po infarkte. Obnovenie vaskulárnej priechodnosti sa dosiahne balónkovou angioplastikou s implantáciou stentu alebo, ak je to možné, okamžitým posunutím postihnutej cievy. Operácia štepu bypassu koronárnej artérie sa vykonáva hlavne s použitím stroja so srdcovými pľúcami.

Naša klinika ponúka celý rad moderných metód diagnostiky a liečby srdcových chorôb. Úzka spolupráca lekárov a kardiológov pracujúcich v našom centre zabezpečuje modernú, rýchlu a efektívnu diagnostiku a optimálny výber spôsobu operácie. Diagnostické postupy trvajú jeden až dva dni a podľa potreby sa môžu vykonávať ambulantne. Po chirurgickom zákroku CABG pacient strávi jeden alebo dva dni na jednotke intenzívnej starostlivosti, po ktorej je presunutý na bežnú jednotku, kde absolvuje pooperačnú liečbu a zotavenie..

Moderná a, ktorá je veľmi dôležitá, včasná diagnostika a liečba koronárnych srdcových chorôb, keď sa objavia prvé príznaky choroby, vedie k významnému zníženiu rizika akútneho infarktu myokardu s jeho často nezvratnými dôsledkami, a tiež zvyšuje kvalitu a trvanie života..

U pacientov s ischemickou chorobou srdca s tromi plavidlami a / alebo s léziou hlavného kmeňa je doposiaľ hlavnou liečbou transplantácia koronárnych tepien. Nové možnosti v intervenčnej kardiológii, vrátane použitia stentov eluujúcich drogy, techniky umiestňovania stentov alebo rozdvojenia, spochybnili výhody štepu bypassu koronárnej artérie. Na porovnanie týchto dvoch liečebných postupov bola vykonaná prospektívna, randomizovaná štúdia s 1 800 pacientmi v 85 centrách v Európe a Amerike..

Štúdia ukázala, že štepovanie koronárnymi tepnami u pacientov s trojmocnou léziou / alebo stenózou hlavného kmeňa vedie k lepším dlhodobým výsledkom v porovnaní so stentovaním. Všeobecne platí, že pacienti po štepovaní koronárnymi tepnami mali menší počet opakovaných operácií srdca, menej infarktov myokardu a úmrtia na srdcové problémy.

Štep z bypassu koronárnej artérie u pacientov s léziami v troch cievach a / alebo stenózou hlavného kmeňa teda zostáva najlepším spôsobom liečby. U pacientov s menej komplexným ochorením koronárnych tepien je koronárne stentovanie rovnako účinné ako štep koronárnych tepien. Na základe tejto štúdie boli odporúčania pre kardiológov a chirurgov zmenené pri určovaní taktiky liečby pacientov. V súčasnosti sa odporúča uplatňovať rozhodnutie o metóde liečby ako súčasť tímu kardiológa a srdcového chirurga.

Fotografie 4, 5 a 7 so súhlasom Prof. Takeshi Komoda.
Fotografie 6 písm. A) a 6 písm. B), ktoré poskytol vedúci lekár strediska Michael Jurman.

Čo potrebujete vedieť o operácii bypassu koronárnej artérie? Poznámka pre pacienta.

Čo je obtokový štep srdcových ciev (štep koronárneho oblúka), ako dlho žijú po operácii?

Z tohto článku sa dozviete o charakteristikách operácie obchádzania štepu srdca, indikáciách a kontraindikáciách, možných komplikáciách, rehabilitácii, životnej prognóze..

Čo je operácia bypassu srdca?

Bypassový štep koronárnych ciev srdca je operácia s otvoreným srdcom, keď je vytvorená obtoková cesta pre srdcový prietok krvi, obchádzajúc postihnuté tepny.

CABG sa vykonáva pomocou fragmentov iných ciev pacienta, ktoré sa najčastejšie odoberajú z dolných končatín. Chirurgický zákrok sa vykonáva iba na špecializovaných klinikách vysokokvalifikovanými srdcovými chirurgmi, s ktorými transfuziologický lekár spolupracuje a zabezpečuje umelý obeh. Je potrebné poznamenať, že princíp tejto komplexnej operácie vyvinul sovietsky lekár Vladimir Demikhov v šesťdesiatych rokoch minulého storočia..

odrody

V závislosti od toho, ktorá cieva sa používa na obtok, existujú dva typy chirurgického zákroku na obtoku srdca:

  • aortocoronary - CABG;
  • mliečny koronár - MCS.

CABG sa ďalej delí na:

  • autovláknité pri použití veľkej safénovej žily dolnej končatiny;
  • autoarteriálny - pri použití radiálnej artérie (ak pacient trpí kŕčovými žilami).

Interná hrudná artéria sa používa pre MCB.

Okrem toho existuje rozdelenie na:

  • štandard - pomocou umelého zariadenia na prívod krvi (zastavenie srdca);
  • bez použitia umelého prísunu krvi do srdca (srdce sa nezastaví), čo si vyžaduje najvyššiu kvalifikáciu chirurga;
  • hybridný, keď sa kombinujú rôzne typy dodatočných postupov.

Indikácie pre chirurgický zákrok

Bypassový štep postihnutých srdcových ciev sa vykonáva s arteriálnou stenózou spôsobujúcou ischémiu. Najčastejšou príčinou je ateroskleróza, keď je lúmen tepien blokovaný aterosklerotickými plakmi alebo trombózou. Práve tieto patológie sú hlavnými indikáciami chirurgického zákroku. Dodatočné preskúmanie sa vykonáva, keď:

kontraindikácie

CABG sa nevykonáva v týchto prípadoch:

  • s renálnym zlyhaním;
  • nekompenzovaný diabetes mellitus;
  • chronické nešpecifické pľúcne lézie;
  • zhubné nádory;
  • hypertenzia po mŕtvici.

Existujú aj relatívne kontraindikácie pre operáciu bypassu:

  • zástava srdca;
  • obezita;
  • zjazvenie srdca, ktoré minimalizuje srdcový výdaj pod 30%;
  • Menckenbergova artérioskleróza - poškodenie všetkých koronárnych tepien;
  • vek.

AMI sa považuje za kontraindikáciu podľa uváženia lekára.

Príprava na zásah

Základom prípravy na chirurgiu CABG je koronárna angiografia, postup, ktorý dôkladne skúma reliéf koronárneho endotelu. Pre jeho implementáciu a následné podrobné vyšetrenie je pacient hospitalizovaný v nemocnici. Pri koronárnej angiografii sa do ľavej a pravej koronárnej artérie vložia špeciálne katétre, prostredníctvom ktorých sa aplikuje kontrastný žiarenie. Röntgenové lúče potom skenujú endotel. Tento postup vám umožňuje presne určiť lokalizáciu a stupeň vazokonstrikcie, zatiaľ čo pacient dostáva vysokú dávku žiarenia. Okrem toho manipulácia sa nemôže vykonať, ak existuje alergia na jód (rádiokontrast)..

Preto sa okrem koronárnej angiografie používa aj koronárna angiografia CT. Je presnejší, drahší, ale vylučuje ožiarenie. Je pravda, že je stále potrebný kontrast a do prístroja nemožno odstrániť osobu s hmotnosťou nad 120 kg..

Ak vyšetrenie odhalí viac ako 75% zúženie tepien, predpisuje sa CABG, aby sa minimalizovalo riziko AMI alebo jej opakovania. Okrem koronárnej angiografie sa vyžaduje toto: OAC, OAM, všeobecná biochémia, koagulogram, lipidový profil, ECG, EchoCG, ultrazvuk brušných orgánov..

Ak pacient užíva antikoagulanciá, jeho príjem je dohodnutý s lekárom: zvyčajne si urobia prestávku dva týždne pred operáciou. Iné skupiny farmakologických činidiel tiež vyžadujú konzultáciu s lekárom..

Deň pred štepom koronárnej artérie je pacient vyšetrený anestéziológom, ktorý koreluje anestéziu s výškou, hmotnosťou, vekom operovanej osoby a individuálnou intoleranciou liečiva. V predvečer zásahu je pacient upokojený (užíva sedatíva). Požadovaný:

  • nejedz po 18:00;
  • nepiť po polnoci;
  • predpísané lieky sa vypijú okamžite po večeri;
  • večer - sprcha.

Priebeh operácie

Na vykonanie obtoku srdca musí lekár znížiť sternum, ktoré potom spolu dlho rastie, čo určuje dĺžku rehabilitačného obdobia. V závislosti od typu CABG sa používa zariadenie na srdce a pľúca alebo nie. Srdce sa nezastaví, pokiaľ nie sú potrebné ďalšie manipulácie: odstránenie aneuryzmy, výmena chlopní. Prekonanie operácie obtoku srdca má nasledujúce výhody: žiadne komplikácie imunitného systému, krvi; kratší čas zásahu; rehabilitácia rýchlejšie.

Podstatou operácie je vytvorenie riešenia. Za týmto účelom: chirurg otvorí prístup do srdca, vezme nádobu na skrat, ak sa srdce zastaví, vykonajte kardioplegiu a zapnite zariadenie na umelý prietok krvi. Ak srdce funguje, na oblasť zásahu sa používajú špeciálne zariadenia. Samotné štepenie bypassu je zošitie ciev: jeden koniec bočníka je spojený s aortou, druhý s koronárnou oblasťou, ktorá sa nachádza pod stenózou. Potom sa znova spustí srdce a zariadenie sa vypne. Hrudná časť je pripevnená kovovými trakmi, koža na hrudi - bežnými stehmi. Bypass chirurgia trvá asi štyri hodiny.

komplikácie

Po operácii má pacient často pocit bolesti, tepla, nepohodlia za hrudnou kosťou. Toto nie je dôvod na paniku, musíte informovať lekára, ktorý predpíše zastavenie užívania drog. Najčastejšie komplikácie po premostení srdcových ciev: pľúcna kongescia, anémia, perikarditída a ďalšie zápalové procesy, flebitída žíl priľahlých k skratu, poruchy imunity (v prípade srdcovej zástavy), arytmie.

Aby sa zabránilo preťaženiu v pľúcach, odporúča sa nafúknuť balóniky až 20-krát denne. Anémia je kontrolovaná špeciálnou stravou, ak je to potrebné, krvnými transfúziami. Liečba iných komplikácií je individuálna pre každého pacienta.

Rehabilitácia

Obnova je dlhá. Dva týždne po operácii bypassu sa nemôžete umyť, pretože rany sú rozsiahle a existuje riziko sekundárnej infekcie. Denné obväzy, antiseptické ošetrenie. Po dobu šiestich mesiacov budete musieť nosiť hrudný obväz, aby stehy hrudnej kosti nerozpadli.

Priemerná rehabilitácia je asi tri mesiace. Počas tohto obdobia sa bude normalizovať krv a prietok krvi, uzdraví sa hrudná kosť. Posudzovací test na možnosť splnenia životnosti - záťažový test (napríklad ergometria bicykla).

Výsledky, predpoveď

CABG neodstraňuje príčinu ischémie, poskytuje čas na normálny život bez bolesti, dýchavičnosti, arytmie. Bez radikálnej zmeny životného štýlu však obdobie zlepšovania kvality nebude trvať dlho. To priamo súvisí s dodržiavaním odporúčaní lekára, odmietnutím zlých návykov a správnou výživou. Odstránenie žíl dolných končatín trvá v priemere asi 10 rokov, z predlaktia - päť. V prípade porušenia pravidiel zdravého životného štýlu - iba rok.

Čo je lepšie: stent alebo skrat?

Ak porovnáme dve metódy na korekciu ischémie myokardu a hypoxie cez cievy zásobujúce sval, potom sú zrejmé výhody a nevýhody stentovania a posunu srdcových ciev:

Hodnotiace kritériumstentuObtoková chirurgia
Rozsah zásahuMinimálne, intravaskulárneTechnicky náročná intervencia
Trvanie operácieOd hodiny do trochTri až deväť alebo viac
Zástava srdcaNepotrebovaťViac ako polovica operácií sa vykonáva so zastaveným srdcom
rezVylúčenéSternum je rozrezané
anestézieLokálne, menej často - berúc do úvahy individuálny prah citlivosti na bolesťHlboká anestézia
RehabilitáciaNiekoľko dníAž šesť mesiacov
Akútne prípadyCvičí sa úľava od AMINie je povolené kvôli závažnosti zásahu
kapiláryKorekcia plavidiel s priemerom 3 mm alebo väčším je možnáMalé vetvy nie je možné upraviť
Obnovenie toku krviUž niekoľko rokovAž 10 rokov a viac

Odporúčania pre životný štýl po operácii

Štep koronárneho bypassu je spoľahlivý spôsob, ako zabrániť infarktu, anginóznym záchvatom, pretože odstraňuje ischémiu po celé desaťročia. Avšak, skrat je schopný zúžiť, u každého piateho pacienta sa to stane po roku, a po 10 rokoch - v 100%. Aby ste túto možnosť minimalizovali, mali by ste dodržiavať sedem pravidiel:

  • úplné odmietnutie alkoholu a cigariet;
  • antiaterogénny nutričný profil (vrátane diéty DASH);
  • pohyb: pohybová terapia, chôdza, športové športy (plávanie);
  • minimalizácia stresu;
  • vyvážená pitná strava (30 ml vody na 1 kg telesnej hmotnosti);
  • osem hodín spánku;
  • ročné lekárske vyšetrenie.

Náklady

Od roku 2018 je štep koronárneho tepnu premieňaný do systému štátnych záruk, to znamená, že sa vykonáva v rámci povinného zdravotného poistenia. Predpokladom je primárne odporúčanie od miestneho lekára. Chirurgický zákrok sa vykonáva vo všetkých štátnych lekárskych organizáciách na príslušnej úrovni. Ak nie je možné vykonávať CABG na regionálnej úrovni, použite odporúčanie federálnym zdravotníckym centrám.

Ak chce pacient podstúpiť transplantáciu koronárnych tepien na konkrétnej súkromnej klinike alebo v zahraničí, nemá nárok na kompenzáciu za ošetrenie. Priemerné náklady na operáciu v Moskve sú 120 000 rubľov, Petrohrad - 85 000 rubľov, Kazaň - 32 500 rubľov.

Opäť zdôrazňujeme, že operácia bypassu sa vykonáva na otvorenom srdci, čo vyžaduje špeciálne vybavenie, vysokú kvalifikáciu lekára a špecializovanú nemocnicu..