CHRONIC PARAPROCTITIS (fistula predného priechodu, fistula konečníka)

Podľa štatistík približne 95% pacientov s rektálnymi fistulami spája začiatok ochorenia s akútnou paraproctitídou. V 30-50% prípadov po akútnej paraproctitíde u pacientov sa vytvára rektálna fistula. Na vytvorenie fistuly konečníka je náchylný jednoduchý otvor a drenáž abscesu bez toho, aby sa vylúčila vstupná brána infekcie. Prostredníctvom postihnutej análnej krypty alebo vstupnou bránou inej etiológie (trauma) dochádza k neustálej infekcii pararektálnych tkanív z črevného lúmenu. Hnisavý priechod je obklopený stenou spojivového tkaniva, v tkanive dochádza k postupnému vytváraniu fistuly v priebehu fistuly s nedostatočným odtokom, infiltrátmi a hnisavými dutinami. Najčastejšie sa toto ochorenie vyvíja vo veku 30 až 50 rokov, čo určuje spoločenský význam tohto ochorenia. Muži trpia o niečo častejšie ako ženy.

Chronická paraproktitída (análna fistula, rektálna fistula) je chronický zápalový proces v análnej krypte, interfosférickom priestore a pararektálnom tkanive, ktorý je sprevádzaný tvorbou fistuózneho traktu..

Medzi hlavné klinické príznaky fistuly konečníka a konečníka patrí prítomnosť vonkajšieho fistuózneho otvoru na koži perianálnej oblasti, perineu alebo gluteálnej oblasti, serózneho, hnisavého alebo krvavého výtoku z externého fistuózneho otvoru, periodicky sa vyskytujúcej bolestivej infiltrácie v perianálnej oblasti, perineu, najčastejšie sa vyskytujúcej v v oblasti vonkajšieho zovretého otvoru, nepohodlia, bolesti v konečníku, so zhoršením chronického zápalu je možné zvýšenie telesnej teploty.

Podľa umiestnenia fistulous traktu relatívne k zvieraču, sú:

Intrafinkterické fistuly sú najjednoduchšie fistuly, čo predstavuje približne 25 - 30% všetkých rektálnych fistúl. Diagnóza tohto typu fistuly je pomerne jednoduchá: palpácia perianálnej oblasti umožňuje určiť fistulous pasáž v submukóze a subkutánnej vrstve.

Najbežnejšie sú tranfinktérne fistuly, ktoré dosahujú 40–45%. Okrem toho pomer fistuózneho prechodu k vonkajšej buničine môže byť rôzny: priebeh môže prechádzať cez podkožný, povrchový alebo dokonca vyšší - cez hlbokú časť..

Extrasfinkterické fistuly sa vyskytujú v 15–20% prípadov. Fistulous pasáž je umiestnená vysoko, akoby sa ohýbala okolo vonkajšieho zvierača, ale vnútorný otvor je umiestnený v oblasti krypt, t.j. nižšie. Vyznačujú sa prítomnosťou dlhého kľukatého toku, často v priebehu purulentných pruhov fistuly, vyskytujú sa jazvy.

Povinné výskumné metódy v prítomnosti fistuly konečníka alebo konečníka.

1.Vonkajšia kontrola. 2. Štúdium análneho reflexu. 3.Palpation. 4. Prstové vyšetrenie análneho kanála a konečníka. 5. Anoskopia. 6.Rectoromanoscopy.

Dodatočné štúdie v prítomnosti fistuly konečníka alebo konečníka. 7.Colonoscopy. 8. Transkonografia pomocou rektálnej sondy. 9.Magnetická rezonancia malej panvy. 10. Skúmanie funkčného stavu zariadenia na uzatváranie rekta.

Jediný radikálny spôsob liečby rektálnych fistúl je chirurgický. Väčšina pacientov je operovaná podľa plánu. Pri exacerbácii chronickej paraproctitídy s vytvorením abscesu sa operácia vykonáva rovnako ako pri akútnej paraproctitíde.

Najbežnejšie typy chirurgických výkonov pre rektálne fistuly:

-excízia fistuly do lúmenu konečníka; excízia fistuly do rektálneho lúmenu s otvorením a drenážou netesností; excízia fistuly do lúmenu konečníka so zošívaním zvierača; excízia fistuly elastickou ligatúrou; excízia fistuly pohybom sliznicovo-submukóznej, mukóznej svaloviny alebo chlopne konečníka konečníka do análneho kanála v plnej hrúbke.

V pooperačnom období si pacienti, ktorí podstúpili operáciu fistuly konečníka alebo konečníka, vyžadujú pravidelné obväzy, ktoré spočívajú v očistení rán antiseptickými roztokmi a nanesení bázy mastí na povrch rany vo vode rozpustnej báze. Po plastickom chirurgickom zákroku na rovnú fistulu sa odporúča zmäkčiť stolicu diétou a preháňadlami. Prevencia. V súčasnosti neexistujú žiadne preventívne opatrenia, ktoré by mohli zabrániť vytvoreniu fistuly konečníka alebo konečníka po otvorení akútnej paraproktitídy. Možným preventívnym opatrením je včasná chirurgická liečba akútnej paraproktitídy s primeraným odtokom hnisavej dutiny a následnou kontrolou hojenia rán. Možným opatrením na zabránenie vzniku choroby je včasné liečenie sprievodných ochorení anorektálnej zóny (hemoroidy, análny fisúr, kryptitída)..

Neúplná rektálna fistula - príznaky a liečba

Fistula je pomerne vážna patológia, ktorá sa vyznačuje tvorbou hnisavých pasáží cez črevné tkanivo. V závislosti od počtu a umiestnenia otvorov môže byť fistula úplná alebo neúplná. Vstup kompletnej fistuly je umiestnený na stene konečníka, zatiaľ čo výstup je na koži okolo konečníka..

Neúplná vnútorná fistula konečníka je patológia, pri ktorej je v pararektálnom tkanive iba vstup a slepý koniec. Hnisavé procesy, ktoré sprevádzajú paraproctitídu, však môžu spôsobiť, že dôjde k vypuknutiu neúplnej fistuly, v dôsledku čoho sa stane úplnou..

príznaky

Povaha tejto patológie je charakterizovaná zvlnením: obdobie exacerbácie je nahradené remisiou.

Neúplná vnútorná fistula konečníka sa prejavuje nepríjemným pocitom prítomnosti cudzieho telesa v konečníku, ako aj ďalšími príznakmi, ktoré sa objavia počas exacerbácie:

  • nepohodlie a bolesť v konečníku;
  • porušenie procesov vyprázdňovania a močenia;
  • sčervenanie a podráždenie kože okolo konečníka a zadku;
  • výskyt hnisavého výtoku, infiltrácie a hlienu z konečníka;
  • zimnica a horúčka.

komplikácie

Absencia včasnej primeranej liečby neúplnej rektálnej fistuly ohrozuje rozvoj veľmi závažných komplikácií:

  • náhrada svalového tkaniva submukóznej vrstvy análneho kanála spojivovým alebo jazvovým tkanivom - pektenóza;
  • narušenie štruktúry rektálneho tkaniva, ktoré vedie k depozícii zlúčeniny škrobu a proteínu (amyloid) - amyloidóza;
  • vývoj zhubného procesu (najzriedkavejšie diagnostikovaná komplikácia).

diagnostika

Diagnostiku neúplnej rektálnej fistuly v nemocnici Yusupov vykonávajú vysokokvalifikovaní odborníci, ktorí využívajú najmodernejšie vybavenie kliniky pomocou popredných svetových zdravotníckych techník. Lekári prokuratúry môžu vďaka vysokej kvalifikácii a rozsiahlym skúsenostiam odhaliť neúplnú vnútornú fistulu konečníka už pri prvom vyšetrení, digitálnom vyšetrení a rektoskopii, pred ktorou pacient potrebuje prípravu čreva (očistný nález).

Okrem toho sa predpisuje pomocou farbiva na stanovenie úplnej alebo neúplnej fistuly. Farbivo (napríklad metylénová modrá) sa vstrekne do vonkajšieho otvoru fistuly, po ktorom sa vyšetrí rektálna dutina. Uvoľnenie farbiva do črevného lúmenu znamená, že fistula je úplná s ďalším otvorom.

Fistulografia sa považuje za jednu z dôležitých štúdií potrebných na chirurgický zákrok. Táto technika sa používa na určenie veľkosti a lokalizácie fistulous pasáží a dutín a zahŕňa zavedenie kontrastného činidla do dutiny fistuly, nasledované fotografovaním v rôznych pozíciách..

V prípadoch, keď je potrebná podrobnejšia štúdia, je predpísané počítačové alebo magnetické rezonancie..

liečba

Pacientom s diagnostikovanou rektálnou fistulou je predpísaný chirurgický zákrok. Nie je možné zbaviť sa patológie pomocou konzervatívnej liečby. Počas operácie, skúsení lekári-proktorológovia z nemocnice Yusupov vyrezanie fistuly, odstránenie vnútorného otvoru.

Pre každého pacienta je vyvinutá jedinečná liečebná stratégia, ktorá zohľadňuje lokalizáciu fistulous pasáží, povahu zjazvenia, prítomnosť infiltrátov a abscesov pozdĺž fistuly v bunkovom priestore a pararektálnej oblasti, ako aj mnoho ďalších individuálnych faktorov.

Pri výbere spôsobu chirurgickej liečby sa berie do úvahy povaha rektálnej fistuly, trvanie jej existencie a prítomnosť zápalu..

Pacientom Proctologického oddelenia Nemocnice Yusupov sú primárne predpísané protizápalové a antibakteriálne liečby a je tiež potrebné vypláchnuť dutinu fistuly. Po odznení akútnych príznakov začnú vykonávať operáciu, počas ktorej sa vyreže fistuulálny priechod, fisula sa vyreže a fistuálny otvor sa uzavrie rôznymi spôsobmi..

Vysoko efektívne je použitie inovatívnej techniky - skleroterapie, pri ktorej sa roztoky vstrekujú do lúmenu fistuly, vďaka čomu sú steny fistuly zlepené a uzavreté..

Vďaka použitiu základných a moderných techník, dostupnosti najnovších lekárskych diagnostických zariadení a rozsiahlym praktickým skúsenostiam sa lekárom Proctologického oddelenia Nemocnice Yusupov podarilo dosiahnuť pôsobivé výsledky v liečbe pacientov s neúplnou rektálnou fistulou. Každý pacient kliniky je vybavený vysoko kvalitnou diagnostikou, je vyvinutý individuálny liečebný režim a je sledovaný priebeh rehabilitačného obdobia.

Pri všetkých lekárskych výkonoch sa používajú látky na zmiernenie bolesti, v ťažkých prípadoch sa používa anestézia, preto pacienti pred návštevou ordinácie nemajú strach a počas týchto procedúr nepociťujú bolesť. Klinika má všetko potrebné lekárske vybavenie, vrátane najnovšej generácie laserového zariadenia.

Popularita Yusupovskej nemocnice v Moskve je daná spravodlivou cenovou politikou, vysokou kvalifikáciou lekárov, citlivosťou a priateľskosťou všetkého zdravotníckeho personálu..

Pooperačné obdobie

Aby sa zabránilo vzniku relapsov a aby sa uľahčilo zotavovacie obdobie, pacienti, ktorí sa podrobili chirurgickému zákroku na odstránenie neúplnej rektálnej fistuly, sa musia riadiť pooperačným režimom predpísaným nemocničným lekárom. Odporúčania sa týkajú odpočinku na lôžku, tekutej stravy, prísnych hygienických postupov a užívania predpísaných liekov. Ak sa chcete dohodnúť s našimi špecialistami, zavolajte na telefónne číslo uvedené na webových stránkach.

Rektálna fistula - príznaky a liečba

Čo je rektálna fistula? Analyzujeme príčiny výskytu, diagnostiku a liečebné metódy v článku Dr. D.P.Soloviev, proktora so 17 ročnou praxou.

Definícia choroby. Príčiny choroby

Fistula konečníka (konečník) je patologický priechod pokrytý granulačným tkanivom a spájajúci primárny otvor vo vnútri análneho kanála so sekundárnym otvorom na perianálnej koži alebo perineu; Sekundárne pohyby môžu byť viacnásobné a môžu začať od tej istej primárnej diery.

Popis fistúl konečníka siaha hlboko do minulosti, dokonca aj do Hippokratov, okolo roku 430 pred Kristom. opísali chirurgickú liečbu fistúl a boli prvou osobou, ktorá používala seton (z latinského seta - štetiny).

V roku 1376 anglický chirurg John Ardern (1307-1390) napísal Pojednanie o análnych fistuloch, hemoroidoch a klystýroch, opisujúce fistulotomiu a použitie Setona. [1]

Koncom 19. a začiatkom 20. storočia významne prispeli k liečbe análnej fistuly významní lekári, ako napríklad Goodsall a Miles, Milligan a Morgan, Thompson a Lockhart-Mummery. Títo lekári navrhli teórie patogenézy a klasifikačných systémov pre análne fistuly. [2] [3]

V roku 1976 Parks zdokonalil klasifikačný systém, ktorý sa stále používa. V posledných niekoľkých desaťročiach mnohí autori zaviedli nové techniky na minimalizáciu výskytu recidív a komplikácií spojených s inkontinenciou, ale napriek viac ako dvom tisícročiam skúseností zostáva análna fistula náročným chirurgickým problémom. [4]

anatómia

Porozumenie anatómie panvového dna a anatómie zvierača je predpokladom jasného pochopenia klasifikačného systému análnej fistuly..

Vonkajší zvierač je pruhovaný sval, ktorý podlieha dobrovoľnej kontrole vedomia a pozostáva z troch častí: subkutánneho, povrchového a hlbokého..

Interný análny zvierač - hladký sval s autonómnou kontrolou, je pokračovaním vrstvy kruhového svalu rektálnej steny.

Pravidlo Goodsall vo väčšine prípadov pomáha pochopiť anatómiu análnej fistuly. Toto pravidlo uvádza, že fistuly s vonkajším otvorom pred rovinou prechádzajúcou priečne cez stred konečníka budú zodpovedať priamemu prednému fistulous pasáži. Fistuly, s otvormi umiestnenými za touto čiarou, budú zodpovedať stočenému smeru smerom k zadnej stredovej čiare. Výnimkou z tohto pravidla sú vonkajšie otvory umiestnené viac ako 3 cm od análneho okraja. Takmer vždy sa vyskytujú ako primárny alebo sekundárny trakt od zadnej línie, čo zodpovedá predchádzajúcemu absces podkovy. [7] [8]

Skutočná prevalencia fistúl nie je známa. Výskyt fistuly po análnom abscese sa pohybuje od 26% do 38%. [5] [12] V jednej štúdii sa zistilo, že výskyt fistuly je 8,6 na 100 000 obyvateľov. U mužov je prevalencia 12,3 prípadov na 100 000 obyvateľov a pre ženy 5,6 prípadov na 100 000 obyvateľov. Pomer mužov a žien je 1,8: 1. Priemerný vek pacientov je 38,3 rokov. [13]

Príznaky rektálnej fistuly

Pri zbere anamnézy ochorenia je možné objasniť informácie o predtým sa vyskytujúcej bolesti, infiltráciách, induráciách a spontánnom alebo urgentnom chirurgickom odtoku anorektálneho abscesu..

Príznaky a príznaky anorektálnej fistuly:

  • perianálne vypúšťanie;
  • bolesť;
  • opuch;
  • krvácajúca;
  • podráždenie kože;
  • vonkajšie fistulous otvory.

Dôležité body v anamnéze pacienta, ktoré naznačujú zložitú fistulu:

  • zápalové ochorenie čriev;
  • divertikulitída;
  • predchádzajúca radiačná terapia rakoviny prostaty alebo konečníka;
  • tuberkulóza;
  • hormonálna terapia;
  • HIV infekcia.

Rôzne príznaky a pacienti s anorektálnymi fistulami môžu zahŕňať:

  • bolesť brucha;
  • strata váhy;
  • zmena funkcie čriev.

Patogenéza rektálnej fistuly

Vo veľkej väčšine prípadov je rektálna fistula dôsledkom anorektálneho abscesu. Spravidla je 8 až 10 análnych žliaz umiestnené na úrovni zubnej línie okolo obvodu análneho kanála. Tieto žľazy prechádzajú vnútorným zvieračom a končia v priestore sfinkterov, čo následne poskytuje cestu na šírenie infekcie. Kryptoglandulárna hypotéza uvádza, že infekcia začína v análnych žľazách a šíri sa zvieračom, čo spôsobuje anorektálny absces..

Po chirurgickom alebo spontánnom odtoku ostáva na perianálnej koži niekedy fistulous trakt. Tvorba fistulous traktu po anorectal absces sa vyskytuje v 7-40% prípadov. [10] [11]

Iné fistuly sa vyvíjajú sekundárne: po traume (cudzie telá), Crohnovej chorobe, análnych puklinách, nádoroch, ožarovacej terapii, aktinomykóze, tuberkulóze, pohlavne prenosných chorobách.

Klasifikácia a fázy vývoja rektálnej fistuly

Klasifikácia najužitočnejšia v klinickej praxi vo vzťahu k fistule na sfinkterové vlákna (klasifikácia parkov): [3]

1.interfinktérne (intrasphincterické);

  • výsledok perianálneho abscesu;
  • začína na úrovni zubnej línie a potom prechádza vnútorným zvieračom do interpinkterového priestoru medzi vnútorným a vonkajším análnym zvieračom a končí na perianálnej koži alebo perineu;
  • incidencia je 70% všetkých análnych fistúl;
  • možnosti: žiadny vonkajší otvor v rozkroku; vysoký slepý pohyb; vysoký zdvih do dolnej tretiny konečníka alebo malej panvy.
  • najčastejšie sa vyskytuje v dôsledku ishiorektálneho abscesu;
  • začína od vnútorného otvoru na zubnej línii, prechádza vnútornými a vonkajšími análnymi zvieračmi v ishiorektálnej fosse a končí na perianálnej koži alebo perineu;
  • incidencia je 25% všetkých análnych fistúl;
  • možnosti: vysoký fistulous kurz s dierou v perineum; vysoko slepý sínusový trakt.
  • je výsledkom supralevatoriálneho abscesu;
  • vedie z vnútorného otvoru na dentátovej línii do interfosférového priestoru, ostroha prechádza nad svalu puborektálu a potom zostupuje dole do vonkajšieho análneho zvierača do izhiorektálnej zóny a nakoniec na perianálnu kožu alebo perineum;
  • chorobnosť - 5% všetkých análnych fistúl;
  • možnosti: vysoký slepý trakt (t. j. cítený cez rektálnu stenu nad zubnou líniou).
  • môže byť spojená s: penetráciou cudzieho telesa do konečníka, drenážou cez levátory, penetračným poškodením perineu, Crohnovou chorobou, nádorom alebo jeho liečbou, zápalovým ochorením panvy;
  • prechádza z perianálnej kože cez ischiorektálnu fosíliu a pokračuje smerom hore cez svaly levator ani (levator ani) k rektálnej stene, úplne mimo sfinkteru, s alebo bez spojenia s dentátovou líniou;
  • chorobnosť - 1% všetkých análnych fistúl.

Klasifikácia procedurálnych terminologických kódov (CPT, American Medical Association)

  • podkožné;
  • submuskulárna (interfinkterická, nízka transpintererická);
  • komplexný, recidivujúci (vysoký transpintererický, suprafinkterický a extrafinkterický, viacpočetné fistuly, opakujúci sa);
  • sekundárne fistuly.

Klasifikácia vyvinutá Parksom a kol. Nezahŕňa subkutánne fistuly. Tieto fistuly nie sú kryptoglandulárne a zvyčajne sú výsledkom nezhojujúcich análnych puklín alebo anorektálnych postupov (ako je hemoroidektómia alebo sfinkterotómia)..

Komplikácie rektálnej fistuly

  • zadržiavanie moču;
  • krvácajúca;
  • infekcie;
  • trombóza hemoroidov.

Oneskorené pooperačné komplikácie:

  • relapsu;
  • inkontinencia (plyn, výkaly);
  • análna stenóza - proces hojenia spôsobuje fibrózu análneho kanála;
  • pomalé hojenie rán.

Pooperačné miery recidívy a inkontinencie (líši sa podľa vykonaného postupu):

  • štandardná fistulotomia: miera recidívy je 0-18% a miera inkontinencie je 3-7%;
  • Použitie seton: miera recidívy je 0-17% a miera inkontinencie je 0-17%;
  • pohyb sliznice: miera recidívy 1-17%, inkontinencia 6-8%.

Diagnostika rektálnej fistuly

inšpekcia

Lekár by mal vyšetriť celé perineum vrátane vonkajšieho otvoru, čo je otvorený sínus alebo vyvýšenie granulačného tkaniva. Pri digitálnom rektálnom vyšetrení môže byť viditeľný spontánny výtok hnisu alebo krvi cez vonkajší otvor.

Digitálne vyšetrenie rekta môže odhaliť fistulous trakt vo forme šnúry pod kožou, čo tiež pomáha identifikovať akútny zápal, ktorý ešte nezmizol. Bočná alebo zadná pečať naznačuje hlboký zadný análny alebo ishiorektálny únik.

Lekár by mal určiť vzťah medzi anorektálnym krúžkom a umiestnením fistuózneho traktu skôr, ako sa pacient po anestézii uvoľní. Pred akýmkoľvek chirurgickým zákrokom by sa mal vyhodnotiť tón zvierača a dobrovoľné úsilie, aby sa zistilo, či je indikovaná predoperačná sfinkterometria. Anoskopia sa zvyčajne vyžaduje na identifikáciu vnútorného otvoru. Väčšina pacientov pociťuje bolesť pri vyšetrovaní fistuózneho traktu v kancelárii a je potrebné sa im vyhnúť.

Laboratórny výskum

Pri diagnóze štipľavého priebehu sa nevyžadujú špeciálne laboratórne testy (štandardné predoperačné štúdie sa vykonávajú v závislosti od veku a sprievodných chorôb). Výsledky lokálneho vyšetrenia zostávajú základom pre diagnostiku.

Prístrojový výskum

V rutinnej praxi sa nevykonávajú rádiologické výskumné metódy, pretože vo väčšine prípadov sa dá na operačnej sále určiť anatómia fistuózneho traktu. Takéto štúdie však môžu byť užitočné, keď je ťažké identifikovať primárne otvorenie alebo keď sa choroba opakuje. V prípade opakujúcich sa alebo viacnásobných fistúl sa takéto vyšetrenia môžu použiť na identifikáciu sekundárnych traktov alebo zmeškaných primárnych otvorov. [Štrnásť]

Fistulography

Táto metóda spočíva v zavedení kontrastu vnútorným alebo vonkajším otvorom, po ktorom nasleduje röntgenové žiarenie na určenie priebehu fistuly..

Fistulografia je dobre tolerovaná, ale môže byť bolestivá, keď sa do fistuózneho traktu vstrekne kontrast. Presnosť sa pohybuje od 16% do 48%. [15]

Endoanálna alebo endorektálna ultrasonografia

Endoanálna alebo endorektálna ultrasonografia (US) zahŕňa vloženie ultrazvukovej sondy 7 alebo 10 MHz do análneho kanála, aby sa stanovila anatómia análneho zvierača a rozlíšila sa medzi interfinkterickými a transpincterickými fistulami. Pridanie peroxidu vodíka vonkajším otvorom môže pomôcť identifikovať fistulous trakty, ktoré môžu byť užitočné pre chýbajúce vnútorné otvory.

Endoanálna / endorektálna ultrasonografia je o 50% účinnejšia ako skúmanie vnútorného otvoru, ktorý je ťažké lokalizovať. [Šestnásť]

Magnetická rezonancia

Zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie (MRI) ukazuje 80-90% zhodu s intraoperačnými výsledkami. MRI sa stáva štúdiou voľby pre hodnotenie zložitých fistúl a opakujúcich sa fistúl, ktoré znižujú mieru recidívy poskytovaním informácií o neznámych doplnkových traktoch a dutinách. [17] [18]

Anal manometria

Vykonáva sa pri plánovaní operácie vrátane:

  1. pacientov, u ktorých sa počas predoperačného hodnotenia zníži tón;
  2. pacientov s anamnézou predchádzajúcej fistulotomie;
  3. pacienti s anamnézou pôrodníckej traumy;
  4. pacienti s vysokými transpincterickými alebo suprafinkterickými fistulami;
  5. starší pacienti.

Liečba rektálnej fistuly

Disekcia fistuly, fistulotomia

Disekcia fistuly (fistulotomia) sa používa na 85 - 95% primárnych fistúl (subkutánne, interfinkterické a nízke transpincterické).

Sonda je vedená do fistulous traktu cez vonkajšie a vnútorné diery. Pomocou skalpelu alebo elektrokoagulátora sa rozreže koža, podkožné tkanivo a vnútorný zvierač, čím sa otvorí celý fistulous trakt.

Pri nízkej fistule možno vnútorný zvierač a subkutánnu časť vonkajšieho zvierača rozdeliť v pravom uhle k hlavným vláknam. Vykoná sa kyretáž na odstránenie granulačného tkaniva na spodku rany. Rana je otvorená a nie je uzavretá.

Excízia fistuly (fistulektomia) - úplné odstránenie fistulous traktu s okolitými tkanivami, ktoré zanechávajú defekty rany, ktoré sa dlhšie liečia a neposkytujú žiadne výhody oproti fistulotomii..

Vykonávanie ligatúr (seton, seton)

Seton sa môže dodávať samostatne, v kombinácii s fistulotomiou alebo v niekoľkých fázach.

  • komplexné fistuly (vysoko transpincterické, suprafinkterické, extrafinkterické) alebo viacpočetné fistuly;
  • opakované fistuly po predchádzajúcej fistulotomii;
  • predné fistuly u žien;
  • nedostatočnosť análneho zvierača;
  • Pacienti s Crohnovou chorobou alebo imunosuprimovaní pacienti.

Okrem vizuálneho stanovenia množstva zapojeného zvierača zvieraťa ligatúry odtečujú fistulu, stimulujú fibrózu a postupne prerezávajú fistulu. Setons môžu byť vyrobené z neabsorbovateľných vlákien alebo latexu.

Jednostupňová technika (rezanie)

Ligatúra prechádza cez fistulous trakt a je napnutá zvonku.V priebehu času fistulous trakt postupne vybuchne, nad ligatúrou sa objaví fibróza. Čas liečby je 6-8 týždňov.

Pri použití tejto metódy je dôležité brať do úvahy opakovanie a fekálnu inkontinenciu. Miera úspechu pri rezaní setónov sa pohybuje od 82 do 100%; miera dlhodobej inkontinencie však môže prekročiť 30%.

Technika v dvoch krokoch (drenáž / fibróza)

Ligatúra sa vykonáva okolo hlbokej časti vonkajšieho zvierača po narezaní kože, podkožného tkaniva, vnútorného svalu zvierača a podkožnej časti vonkajšieho zvierača..

Na rozdiel od rezacieho setónu zostáva ligatúra v tomto variante voľne zviazaná, aby odčerpala priestor intersfinktorov a stimulovala fibrózu v hlbokej časti zvierača. Po úplnom zahojení povrchovej rany (po 2 až 3 mesiacoch) sa zvieračový sval spojený s ligatúrou rozdelí..

Posúvanie slizničnej klapky (technika FLAP, pokroková rektálna klapka)

Mukózny posun je indikovaný u pacientov s chronicky vysokou fistulou, ale indikácie môžu byť rovnaké ako pri ligácii. [19] Výhody: jednokroková technika bez ďalšieho poškodenia zvierača. Nevýhody: Nízka účinnosť u pacientov s Crohnovou chorobou alebo akútnou infekciou.

Tento postup zahŕňa kompletnú fistulotomiu s odstránením primárnych a sekundárnych traktov a úplné odstránenie vnútorných foramenov..

Izolovala sa muko-submukózna klapka so širokou proximálnou základňou (dvojnásobnou šírkou vrcholu). Porucha vnútorného svalu sa šije pomocou absorbovateľných švov a chlopňa sa šije cez vnútorný otvor tak, aby jej šijacia čiara neprekrývala stehy zvierača..

Zátky a lepidlá (fibrínové lepidlo a kolagénová zátka)

Pokroky v biotechnológii viedli k vývoju nových tkanivových lepidiel a biomateriálov v tvare fistulárnych zátok. Vďaka svojej menej invazívnej povahe vedú tieto liečby k zníženiu pooperačných komplikácií a riziku inkontinencie, ale dlhodobé výsledky, najmä v prípade komplexných fistúl, majú vysokú mieru recidívy..

Registrované formy obsahujúce fibrínové lepidlo na liečbu análnej fistuly majú mieru recidívy 40 až 80% ročne.

Existujú dôkazy o úspešnom použití novších materiálov, ako je napríklad acelulárna dermálna matrica a biologicky absorbovateľná vidlica Gore Bio-A v nízkych píšťalách. Vyhodnotenie dlhodobej úspešnosti pomocou technológií zástrčiek pri komplexných ochoreniach bude založené na dodatočných údajoch z randomizovaných štúdií.

V randomizovanej kontrolovanej štúdii určenej na vyhodnotenie účinnosti a bezpečnosti zátok u pacientov s perianálnou fistulou pri Crohnovej chorobe Senéjoux a kol. zistil, že zátka je lepšia ako sada na uzatváranie fistuly, či už bola fistula jednoduchá alebo zložitá.

Navrhlo sa tiež kombinované ošetrenie šetriace sfinkter, ktoré zahŕňa ako zátku vo fistulous trakte, tak aj zníženie rektálnej klapky na liečenie transpincterických fistúl..

Postup LIFT (ligácia medzistupinkového traktu)

Interfinkterická ligácia fistúl (LIFT) je postup na zachovanie sfinkterov v komplexných transpincterických fistuloch, ktorý bol prvýkrát opísaný v roku 2007. Vykonáva sa prístupom do interfosférického priestoru, aby sa zabezpečilo bezpečné uzatvorenie vnútorného otvoru a odstránenie postihnutého kryptoglandulárneho tkaniva..

Interfinktorový trakt je identifikovaný a oddelený starostlivou disekciou cez interfunkčný priestor po malej reze cez sondu spájajúcu vonkajšie a vnútorné diery. Po izolácii sa interfinktorový trakt liguje v blízkosti vnútorného sfinkteru a potom sa odoberie distálne od ligačného bodu. Peroxid vodíka sa vstrekuje vonkajším otvorom na potvrdenie správneho oddelenia fistuózneho traktu. Zvyšok fistuly je narezaný. Interfinkterický rez je zošitý absorbovateľným materiálom. Rana v oblasti vonkajšieho otvoru je ponechaná otvorená pre obväzy.

Metóda LIFT sa kvôli svojej relatívnej novosti extenzívne nepreskúmala. V randomizovanej štúdii, 39 pacientov s komplexnou fistulou, u ktorých zlyhala predchádzajúca operácia a ktorí boli liečení LIFT, bola miera úspešnosti porovnateľná s mierou úspešnosti pozorovanou pri technike FLAP. Pravdepodobnosť recidívy v priebehu 19 mesiacov bola 8% pre techniku ​​LIFT oproti 7% pre techniku ​​FLAP. Čas zotavenia bol kratší v skupine LIFT (1 vs 2 týždne), ale nebol žiadny rozdiel v inkontinencii.

Laserové ošetrenie fistúl (FiLaC - Fistula laserové uzavretie)

FiLaC - Ošetrenie rektálnej fistuly vynájdenou laserovou sondou s radiálnym vyžarovaním. Je to nový, nedostatočne študovaný spôsob liečby chronickej paraproktitídy pomocou špeciálnej laserovej sondy, ktorá eliminuje fistulous epitel a súčasne ničí zostávajúce fistulous pasáže. V tomto prípade sa anorektálna fistula odstráni jemne, bez poškodenia zvierača, pri zachovaní funkcie análneho zvierača. Nedávne štúdie ukázali veľmi povzbudivé výsledky pre tento nový typ liečby fistuly.

stoma

V zriedkavých prípadoch môže byť indikovaná abstukčná kolostómia na uľahčenie liečby komplexnej opakovanej análnej fistuly. Najbežnejšie indikácie sú:

  • nekrotizujúca fasciitída hrádze;
  • závažná anorektálna Crohnova choroba;
  • rekurentné rektaginálne fistuly;
  • žiarením indukovaná fistula.

Pooperačná starostlivosť

Po chirurgickom zákroku je možné väčšinu pacientov liečiť ambulantne, pri dodržiavaní odporúčaní pri prepúšťaní a pri prísnom dohľade. Pri následnej starostlivosti sa používajú kúpele, analgetiká a zmäkčovače stolice (ako sú otruby a rastlinné prípravky)..

Prognóza. prevencia

Následné sledovanie coloproctológom počas niekoľkých prvých týždňov pomáha zaistiť správne ošetrenie a hojenie rán.

Je dôležité zabezpečiť, aby sa vnútorná rana predčasne nezatvorila, čo by spôsobilo opakujúcu sa fistulu. Vyšetrenie prstom môže pomôcť odhaliť skorú fibrózu. Hojenie rán sa zvyčajne objaví do 6 týždňov.

Čo je análna fistula

definícia

Chronická paraproctitída (rektálna fistula) je chronický zápalový proces v análnej krypte, v interfinkterickom priestore a v pararektálnom tkanive s tvorbou fistulous traktu. Postihnutá krypta je vnútorným otvorom fistuly. Fistuly konečníka môžu byť tiež poúrazové, pooperačné (napríklad po prednej resekcii konečníka)..

Drvivá väčšina pacientov s rektálnymi fistulami spája začiatok ochorenia s akútnou paraproctitídou. Približne tretina pacientov s akútnou paraproctitídou navštevuje lekára po spontánnom otvorení abscesu, po ktorom sa často vyvinie fistula konečníka, druhá tretina pacientov vôbec nevyhľadá lekársku pomoc, kým nemajú fistulu po akútnej paraproctitíde. Iba zostávajúca tretina pacientov s akútnou paraproctitídou navštevuje lekára včas, ale nie všetci z nich sú z rôznych dôvodov radikálne operovaní. Približne polovica pacientov v tejto skupine vykonáva iba otvorenie a drenáž abscesu bez toho, aby sa vylúčila vstupná brána infekcie, čo často vedie k tvorbe fistuly konečníka. Neustále dochádza k infekcii črevným lúmenom, hnisavý priechod je obklopený stenou spojivového tkaniva - to je už priechodný priechod. Vonkajší otvor fistuly sa obvykle otvára na koži perinea, jej priemer často nepresahuje 1 mm v priebehu fistuly v tkanive, s nedostatočným odtokom, môžu sa tvoriť infiltráty a hnisavé dutiny..

Príznaky, klinický priebeh
Pacient sa zvyčajne obáva prítomnosti fistulous otvoru (rany) na koži v konečníku, výtok hnisu, ichor, čo je dôvod, prečo je nútený nosiť vankúšik, perineum alebo kúpele sedieť 1-2 krát denne. Niekedy je výtok bohatý, dráždi pokožku, svrbenie.

Bolesť s dobrou drenážou kompletnej fistuly sa zriedka obáva, pretože je charakteristická pre neúplnú vnútornú fistulu. Je to spôsobené chronickým zápalovým procesom v hrúbke vnútorného zvierača, v priestore zvierača a nedostatočným odtokom s uzavretým konečníkom. Zvyčajne sa bolesť zosilňuje v čase defekácie a postupne ustupuje, pretože keď sa análny kanálik natiahne v čase prejdenia fekálnej hrudky, lepšie sa vypustí neúplná vnútorná fistula..

Priebeh choroby. Toto ochorenie veľmi často pokračuje vo vlnách, na pozadí existujúcej fistuly, v pararektálnom tkanive môže dôjsť k zhoršeniu zápalu. K tomu dochádza, keď je fistulous trakt blokovaný hnisavými nekrotickými masami alebo granulačným tkanivom. V tomto prípade sa môže vyskytnúť absces, po otvorení a vyprázdnení, ktorého akútne zápalové javy ustupujú, množstvo výtoku z rany klesá, bolesť zmizne, celkový stav sa zlepší, ale rana sa úplne nezhojí, rana zostáva v priemere maximálne 1 cm, z ktorého krv naďalej prúdi. hnisavý výtok je vonkajší otvor fistuly. Pri krátkom štetinovom cykle je výtok obvykle slabý, ak výtok je hojný hnisavej povahy, s najväčšou pravdepodobnosťou je hnisavá dutina pozdĺž toku fistuly. Krvavé vypúšťanie by malo byť alarmujúce vo vzťahu k zhubnej fistule.

Počas období remisie je bolesť rektálnej fistuly nezvyčajná. Celkový stav pacienta je v tomto okamihu uspokojivý. Pri starostlivom dodržiavaní hygienických opatrení nemusí pacient po dlhú dobu trpieť prítomnosťou fistuly. Obdobia exacerbácie však vážne narušujú kvalitu života. Výskyt nových ohnísk zápalu, zapojenie zvierača konečníka do procesu vedie k objaveniu sa nových symptómov choroby, predĺžený zápalový proces ovplyvňuje celkový stav pacienta, astenizácia, bolesti hlavy, slabý spánok, znížená účinnosť, psychika trpí, klesá potencia.

komplikácie

Prítomnosť rektálnej fistuly, najmä komplexnej, s infiltrátmi a hnisavými dutinami, sprevádzaná častými exacerbáciami zápalového procesu, môže viesť k významnému zhoršeniu celkového stavu pacienta. Okrem toho sa môžu vyskytnúť závažné lokálne zmeny, ktoré spôsobujú významnú deformáciu análneho kanálika a perineu, jazvové zmeny vo svaloch, ktoré komprimujú konečník, v dôsledku čoho sa vyvíja análna sfinkterová nedostatočnosť. Ďalšou komplikáciou chronickej paraproctitídy je pektenóza - jazvové zmeny v stene análneho kanála, ktoré vedú k zníženiu elasticity a strikturám. Pri dlhodobej existencii choroby (viac ako 5 rokov) sa v niektorých prípadoch pozoruje malignita fistuly..

Diagnostika chronickej paraproctitídy

Diagnóza chronickej paraproctitídy nie je tak zložitá. Pacienti zvyčajne chodia k lekárovi so sťažnosťami na prítomnosť fistuly v perineálnej oblasti alebo na hnisavý výtok z konečníka. Pri externom vyšetrení, ak ide o úplnú fistulu konečníka, môžete vidieť vonkajší otvor. Pri neúplnej vnútornej fistule existuje iba vnútorný otvor, na koži nie je vonkajší otvor.

Prirodzene, vyšetreniu pacienta by malo predchádzať zozbieranie anamnézy, ktorá špecifikuje trvanie choroby, charakteristiky nástupu a priebeh procesu, frekvenciu exacerbácií, povahu predchádzajúcej liečby a prítomnosť sprievodných chorôb. Počas prieskumu sa venuje pozornosť aj celkovému stavu pacienta (chudnutie, bledosť atď.), Jeho neuropsychickému stavu. Informácie o povahe a množstve výtoku z fistuly môžu pomôcť pri diagnostike iných chorôb, ktoré sa tiež vyznačujú výskytom fistúl (aktinomykóza, teratoidné útvary, Crohnova choroba), naznačujú prítomnosť hnisavých pruhov a dutín s hojným výtokom hnisu. Je dôležité opýtať sa na funkcie čriev (zápcha, hnačka, krvácanie) a análny zvierač, najmä ak sa pacient predtým podrobil operácii análneho kanála..

Vyšetrenie pacienta pomocou rektálnej fistuly sa najlepšie vykoná po očistení čreva od obsahu (klystíry, preháňadlá). Je pohodlnejšie vyšetriť pacienta na gynekologickom kresle v polohe pacienta na chrbte s nohami od seba. Pri skúmaní sa venuje pozornosť stavu kože perinea a hýždia, odhaduje sa vzdialenosť od vonkajšieho fistuózneho otvoru k konečníku, zaznamenáva sa lokalizácia otvoru fistuly pozdĺž obvodu anusu, atď. Lokalizáciou vonkajšieho fistuulárneho otvoru je zhruba možné predpokladať umiestnenie vnútorného otvoru fistuly. V takom prípade sa musíte zamerať na čiaru spájajúcu ischiálne hľuzy. Ak je vonkajší štrbinový otvor v polohe na chrbte pacienta umiestnený pod touto čiarou, najčastejšie sa vnútorný otvor nachádza v zadných kryptoch, ale ak sa vonkajší otvor fistuly nachádza nad touto čiarou, prvý, ktorý hľadá vnútorný otvor, by mal byť v kryptoch pozdĺž predného polkruhu. Existujú však výnimky z tohto pravidla. Na základe vzdialenosti vonkajšieho otvoru od konečníka je niekedy možné posúdiť hĺbku fistuózneho prechodu vo vzťahu k vonkajšiemu zvieraču. Toto samozrejme nie je hlavnou dominantou, ale napriek tomu má cesta umiestnená smerom dovnútra od vonkajšieho lisu alebo prechádzajúca malou časťou často vonkajší otvor v blízkosti konečníka..

V prípade rektálnych fistúl v dôsledku akútnej paraproctitídy je charakteristická prítomnosť jedného vonkajšieho otvoru, ak sa na pravej a ľavej strane od konečníka nájdu diery, treba uvažovať o fistule v tvare podkovy. Prítomnosť viacerých vonkajších dier je typická pre konkrétny proces. Pri skúmaní sa hodnotí množstvo a povaha vypúšťania z fistuly. Bežná (banálna) paraproctitída sa vyznačuje žltkastým, hnisavým výtokom bez zápachu. Ak sa pri zatlačení na postihnutú oblasť hojne uvoľní hnis, je pozdĺž fistuly dutina (dutiny).

Tuberkulózny proces je sprevádzaný veľkým výtokom tekutiny z fistuly. Pri aktinomykóze je výtok skromný, niekedy malé, fistulovité diery. Spravidla je niekoľko fistulous pasáží dlhé a dobre hmatateľné pod kožou perineum a zadku, kožu okolo vonkajších otvorov s modrastým nádychom. Malignita je dosť zriedkavá. V tomto prípade sa zmení povaha výtoku z fistuly: krvavé s prímesou hlienu.

Pri externom vyšetrení sa venuje pozornosť aj deformácii hrádze, jazvám, či je konečník uzavretý, či je to zející, či je macerácia perianálnej kože, škrabance atď. perianálna pokožka a krematické reflexy hladením pokožky pomocou sondy alebo neostrej ihly. Deje sa to pred palpáciou a digitálnym vyšetrením konečníka..

Palpácia perianálnej oblasti a perineum vám umožňuje určiť prítomnosť jazvového procesu pozdĺž fistuly. Keď je fistulous trakt lokalizovaný v subkutánnej submukóznej vrstve, t.j. intrasphincterically, alebo keď trakt prechádza malou časťou análneho zvierača, môže byť ľahko identifikovaný ako prameň z vonkajšieho fistulous otvoru do konečníka. Pokiaľ fistuálny priebeh nie je určený palpáciou, dá sa bezpečne povedať, že fistula je transsphincteric alebo dokonca extrasphincteric. Palpácia v priebehu fistuly môže niekedy nájsť infiltráty a hnisavé pruhy.

Pri digitálnom vyšetrení konečníka sa v prvom rade určí tón rektálneho zvierača bez dobrovoľného úsilia a pri dobrovoľnom stlačení konečníka pacienta. Tieto údaje sa musia zadať do protokolu o vyšetrení pacienta. Dlhodobá existencia fistúl s exacerbáciami zápalového procesu často vedie k rozvoju nedostatočnosti análneho zvierača, predchádzajúce chirurgické zákroky môžu mať tiež následky, takže tento typ štúdie by sa mal brať veľmi vážne. Pri digitálnom vyšetrení sa určí lokalizácia vnútorného otvoru fistuly, ktorá sa obvykle nachádza v jednej z morganských kryptov. Podľa lokalizácie vnútorného otvoru sa rozlišujú nasledujúce typy fistúl: zadné, predné, bočné. Najčastejšie sú fistuly zadné.

Je užitočné doplniť digitálne vyšetrenie konečníka palpáciou zo strany perineu, to znamená vykonať bimanálne vyšetrenie. Digitálne vyšetrenie môže odhaliť ďalšie choroby konečníka a konečníka, prostaty. Ženy sa podrobujú vaginálnemu vyšetreniu. Prítomnosť fistulous priechodu do vagíny, stav rektaginálneho septa, sa najlepšie posudzuje súčasným vyšetrením cez konečník a vagínu..

Test na farbenie by sa mal používať u všetkých pacientov s rektálnou fistulou. Na tento účel sa najčastejšie používa 1% roztok metylénovej modrej. Farba označuje vnútorný otvor fistuly. Farbenie krypty sa najlepšie pozoruje počas anoskopie. Chýbajúce zafarbenie vnútorného otvoru ani pri prídavku peroxidu vodíka nenaznačuje, že neexistuje spojenie s črevom, ale že v oblasti vnútorného otvoru je zápalový proces a prechod je dočasne uzavretý. V takom prípade by sa malo prepláchnutie fistuózneho traktu antiseptickými roztokmi predpísať na niekoľko dní a potom sa test opakuje s farbou. Vymenovanie fistulografie za účelom identifikácie priebehu a vnútorného otvorenia negatívnym testom s farbou je nepraktické - štúdia je informačná iba pri dobrej priechodnosti fistuly..

Sondovaním fistuly je možné posúdiť smer fistuulárneho priebehu, jeho vetvenie v tkanivách, prítomnosť purulentných dutín, vzťah kurzu k externému zvieraču. Je lepšie použiť baňkovú kovovú sondu. Opatrne sa vkladá do vonkajšieho fistuózneho otvoru a potom sa posúva pozdĺž kurzu, pričom sa pomocou ukazováka voľnej ruky vkladá do čreva. Hrubá manipulácia je nevhodná, pretože je nielen veľmi bolestivá, ale aj nebezpečná z dôvodu možnosti nesprávneho postupu..

Keď má fistula krátku a priamu dráhu, sonda voľne preniká do intestinálneho lúmenu. Ak je zdvih kľukatý, sonda často nedokáže preniknúť do vnútorného otvoru. V prítomnosti hnisavej dutiny beží sonda. S niekoľkými vonkajšími fistulous otvormi, všetky pasáže sú obvykle skúšané.

V prítomnosti intraspintererickej alebo plytkej transsfinkterickej fistuly ide sonda k análnemu kanálu. Ak je fistulosa vysoká, potom sonda stúpa rovnobežne s konečníkom. Na základe hrúbky tkanivového mostíka medzi prstom vloženým do čreva a sondy je možné posúdiť vzťah fistuózneho prechodu k vonkajšiemu zvieraču konečníka..

U všetkých pacientov s rektálnymi fistulami je potrebná sigmoidoskopia, ktorá je potrebná na identifikáciu stavu rektálnej sliznice, prítomnosti ďalších chorôb (novotvary, zápalové ochorenia atď.)..

Ak vyšetrenie vyvoláva dojem, že pacient má trans- alebo extrafinkterickú fistulu konečníka, je potrebné vyšetrenie doplniť fistulografiou. Röntgenové vyšetrenie s použitím báriového klystíru sa zvyčajne používa pri diagnóze rektálnej fistuly ako pomocná látka, ak je to potrebné, na rozlíšenie chronickej paraproctitídy od iných chorôb..
Vyššie bola uvedená potreba vyhodnotiť funkciu análneho zvierača, najmä pri dlhodobej existencii fistuly a opakovaných operáciách. V tomto prípade je najinformatívnejšou metódou výskumu sfinkterometria..

Samozrejme u pacientov s rektálnymi fistulami je niekedy potrebné vykonať ďalšie doplňujúce štúdie, ak existuje podozrenie na prítomnosť konkurenčných chorôb, ako aj diferenciálnu diagnostiku na identifikáciu sprievodných chorôb iných orgánov a systémov. Ale hlavné diagnostické metódy v prítomnosti rektálnej fistuly sú: externé vyšetrenie, palpácia, digitálne vyšetrenie análneho kanála a konečníka, test s farbou, sondáž kurzu, ano-, sigmoidoskopia, fistulografia s vysokými fistulami, hojný výtok a balóniky..

Ultrazvuk je veľkou pomocou pri lokálnej diagnostike fistuózneho traktu..

Klasifikácia fistuly

V závislosti od umiestnenia fistuózneho prechodu vo vzťahu k vonkajšiemu zvieraču konečníka sa izolujú intra-, trans- a extra sfinkterické fistuly konečníka..

Najjednoduchšie fistuly sú intrasphincterické fistuly. Nazývajú sa tiež subkutánne submukózne, marginálne. Horúčkovitý priebeh je spravidla priamy, jazvovitý proces nie je výrazný, trvanie choroby je zvyčajne malé. Vonkajší fistulous otvor je najčastejšie lokalizovaný blízko konečníka, vnútorný môže byť v ktoromkoľvek z kryptov.

Diagnóza tohto typu fistuly je pomerne jednoduchá: palpácia perianálnej oblasti vám umožňuje určiť fistuulárny priechod v submukóznych a subkutánnych vrstvách, sonda vložená do vonkajšieho fistuózneho otvoru obvykle voľne prechádza do intestinálneho lúmenu vnútorným otvorom alebo sa k nej blíži v submukóznej vrstve. Test na farbu u pacientov s takou fistulou je zvyčajne pozitívny. Funkcia zvierača je zachovaná. Fistulografia a ďalšie doplnkové výskumné metódy sa zvyčajne nevyžadujú.

Transsfinktérne rektálne fistuly sú častejšie ako extraspincterické fistuly. Okrem toho môže byť pomer fistuózneho prechodu k vonkajšej buničine rôzny: priebeh môže prechádzať cez subkutánnu časť zvierača, cez povrchovú časť, to znamená hlbšiu a dokonca hlbšiu - hlbšou časťou..
Čím vyšší je vo vzťahu k zvieraču priechod, tým častejšie nie sú priame, ale rozvetvené priechody, hnisavé dutiny v tkanive, proces jazvy je výraznejší v tkanivách obklopujúcich priechod, vrátane zvierača..

V 15 - 20% pozorovaní sú zaznamenané extrafinkterické fistuly, v ktorých je priebeh umiestnený vysoko, akoby sa ohýbal okolo vonkajšieho zvierača, ale vnútorný otvor je v oblasti krypt, to je dole. Takéto fistuly sa tvoria v dôsledku akútnej ischio-, pelvio- a retrorektálnej paraproctitídy. Vyznačujú sa dlhým zvlnením, často sa vyskytujú hnisavé pruhy a jazvy. Ďalšia exacerbácia zápalového procesu často vedie k tvorbe nových fistulous dier, niekedy sa zápalový proces pohybuje z bunkového priestoru z jednej strany na druhú - vyskytuje sa fistula v tvare podkovy. Podkova fistula môže byť zadná aj predná.
Extrafinkterické fistuly sú klasifikované podľa stupňa komplexnosti. Pri prvom stupni komplexnosti extrafosférickej fistuly je vnútorný otvor úzky bez jaziev okolo neho, v tkanive nie sú abscesy a infiltráty, priebeh je celkom rovný. Pri druhom stupni obtiažnosti sú v oblasti vnútorného otvoru jazvy, ale vo vlákne nie sú žiadne zápalové zmeny. V treťom stupni sú extrafingtérne fistuly charakterizované úzkym vnútorným otvorom bez toho, že by došlo k cicatrikálnemu procesu, ale v tkanive je hnisavý zápalový proces. Vo štvrtom stupni zložitosti majú široký vnútorný otvor obklopený jazvami, so zápalovými infiltrátmi alebo hnisavými dutinami v bunkových priestoroch..

V prípade transsfinkterických a extrafinkterických fistúl konečníka musí byť vyšetrenie pacienta doplnené fistulografiou, ultrasonografiou, ako aj stanovením funkcie zvieračov konečníka. Tieto štúdie sú potrebné na rozlíšenie chronickej paraproctitídy od iných chorôb, ktoré môžu spôsobiť fistuly..

Odlišná diagnóza

Fistuly konečníka sa obvykle musia odlíšiť od cýst adrektálneho tkaniva, osteomyelitídy sviatosti a kostrče, aktinomykózy, tuberkulóznych fistúl, fistúl pri Crohnovej chorobe, epiteliálnej koccygálnej pasáže..

Cysty adrektálneho tkaniva súvisiace s teratómami sa často hnisajú a vyprázdňujú smerom von. V tomto prípade sa v perianálnej oblasti vytvorí fistula, ktorá sa musí odlíšiť od paraproctitídy. Palpácia zo strany kože perineu a digitálne vyšetrenie konečníka v prítomnosti cystickej formácie umožňujú v drvivej väčšine prípadov zistiť zaoblenú tvorbu hustej elastickej konzistencie s jasnými hranicami. Cysty sú najčastejšie odtekané fistulou na koži a potom neexistuje spojenie medzi vonkajším otvorom fistuly a lúmenom konečníka. Sonda a farba zároveň neodhalia toto spojenie - jednoducho neexistuje. Ale niekedy sa cysta môže otvoriť súčasne na koži a do lúmenu konečníka - dôjde k úplnej fistule. V takých prípadoch je vnútorný otvor v čreve umiestnený vysoko nad úrovňou krypt, zatiaľ čo v normálnej fistule je obvykle lokalizovaný v jednom z kryptov. Vypúšťanie z kryptogénnej fistuly konečníka bez exacerbácie je slabé ako hnis, prepúšťanie z cystickej dutiny môže byť hojné, sliznicovej povahy s malými inklúziami, niekedy tmelené alebo želé. V prítomnosti cysty počas rektoskopie dochádza k určitému zúženiu lúmenu a vydutiu jednej z črevných stien. Pri fistulografii je vyplnená cysta, jej kontúra je obyčajne číra, hladká, na rozdiel od obvyklej paraproctitídy, keď je pri vyplňovaní pruhov a dutín nerovnomerný obrys, samotný priebeh je kľukatý a úzky. Na roentgenograme je v prítomnosti teratómu odhalená expanzia retrorektálneho priestoru. Ultrazvukové vyšetrenie pararektálnych bunkových priestorov je veľmi užitočné pri diagnostike..

Osteomyelitída panvových kostí môže tiež viesť k fistulám v oblasti perineum, sakrococcygeal a gluteal. Pri chronickej paraproktitíde je najčastejšie vonkajšie fistuózne otvorenie, s osteomyelitídou ich môže byť niekoľko, zvyčajne sa nachádzajú ďaleko od konečníka, neexistuje spojenie s črevným lúmenom. Röntgen panvových kostí a chrbtice umožňuje správnu diagnostiku.

Fistuly v aktinomykóze sú obvykle mnohonásobné, koža okolo vonkajších otvorov s namodralým nádychom, fistulous pasáže môžu byť dlhé a dobre hmatateľné pod kožou perineum a zadku, spojenie s črevným lúmenom nie je detekované. Absolutórium je slabé, niekedy malé.

Pri tuberkulóze pľúc, čriev sa môžu vyskytovať banálne fistuly konečníka. Podozrenie na špecifický proces je zapríčinené prípadmi, keď sa tekutý hnis nadmerne vylučuje z fistúl, histologické vyšetrenie odhaľuje početné zlúčené granulomy s prípadovou nekrózou.

Fistuly pri Crohnovej chorobe sa vyskytujú na pozadí základného ochorenia ako komplikácia. Charakteristickým znakom Crohnovej choroby je prítomnosť vredových trhlín v čreve, zatiaľ čo v bežných píšťalách zápalové zmeny v rektálnej sliznici chýbajú alebo sú minimálne..

Fistuly konečníka sa zriedka musia odlíšiť od fistúl spôsobených zápalom epiteliálnej coccygálnej pasáže, keď sa otvoria blízko konečníka. Zisťovanie primárnych otvorov v kostnej priechode a chýbajúce spojenie týchto fistúl s lúmenom konečníka pomáha..

Zriedkavo je malignita rektálnej fistuly; zatiaľ čo výtok z neho je krvavý s prímesou hlienu. Spoľahlivou diagnostickou metódou je cytologické vyšetrenie škrabancov z fistuózneho traktu a je lepšie robiť škrabanie z hlbokej časti mŕtvice a nie z oblasti vonkajšieho otvoru. Ak je to potrebné, prvky samotného kurzu sa podrobia histologickému vyšetreniu.

Liečba chronickej paraproctitídy
Jediný radikálny spôsob liečby rektálnych fistúl je chirurgický, t.j. prítomnosť fistuly je priamou indikáciou pre chirurgický zákrok. Samozrejme existujú kontraindikácie pre radikálnu operáciu, väčšinou závažné ochorenia rôznych orgánov a systémov v štádiu dekompenzácie. Ak je možné dosiahnuť zlepšenie stavu po konzervatívnej liečbe, potom je operácia možná.

Načasovanie radikálnej chirurgie je určené hlavne klinickým priebehom choroby. Pri exacerbácii chronickej paraproktitídy s tvorbou abscesu je potrebné absces otvoriť a až po odstránení hnisavého procesu pôsobiť na fistulu. Nie je vhodné odkladať radikálnu liečbu na dlhú dobu, pretože exacerbácia sa môže opakovať, zápalový proces nasledovaný zjazvením steny análneho kanálika, zvierača a pararektálneho tkaniva môže viesť k deformácii análneho kanála a perineu a rozvoju análnej sfinkterovej nedostatočnosti. V prítomnosti infiltrátov pozdĺž fistuly sa vykonáva aktívna protizápalová terapia - antibiotiká, fyzioterapia, po ktorých je operácia vykonaná. Ak proces pokračuje chronicky a nedochádza k zhoršeniu, operácia sa vykonáva podľa plánu. Ak nastane obdobie stabilnej remisie, uzavreté fistulous dierky, operácia by mala byť odložená, pretože za týchto podmienok neexistujú žiadne jasné pokyny pre vykonanie radikálneho zásahu, operácia môže byť nielen neúčinná vo vzťahu k fistule, ale môže byť tiež nebezpečná z dôvodu možného poškodenia tkanív, ktoré nie sú zahrnuté vlastne v patologickom procese. Operácia by sa mala vykonať pri opätovnom otvorení fistuly.

Najbežnejšie typy chirurgických výkonov pre rektálne fistuly:
1. rozrezanie fistuly do lúmenu konečníka;
2. excízia fistuly do rektálneho lúmenu (Gabrielova operácia);
3. excízia fistuly do rektálneho lúmenu s otvorením a odtokom pruhov;
4. excízia fistuly do rektálneho lúmenu so zošívaním zvierača;
5. excízia fistuly ligatúrou;
6. excizia fistuly s posunom sliznice alebo sliznice svaloviny distálneho konečníka, aby sa vylúčil vnútorný otvor fistuly.

Výber spôsobu činnosti je určený týmito faktormi:
1. lokalizácia fistulous traktu vo vzťahu k vonkajšiemu zvieraču konečníka;
2. stupeň rozvoja jazvového procesu v stene čreva, oblasť vnútorného otvoru a pozdĺž fistuly;
3. prítomnosť hnisavých dutín a infiltrátov v pararektálnom tkanive.

Operácia rektálnej fistuly si vyžaduje znalosti z anatómie, fyziológie a klinických skúseností. Preto by sa plánovaná liečba pacientov s rektálnymi fistulami mala vykonávať iba v špecializovaných nemocniciach a mali by na nich pôsobiť coloproctológovia..
Naliehavé operácie v prípade exacerbácie chronickej paraproctitídy sa môžu vykonávať vo všeobecných chirurgických nemocniciach, ale po zániku zápalu by mali odborníci vykonať radikálnu liečbu. Príliš veľké riziko komplikácií s týmito zásahmi si vyžaduje opatrný prístup k chirurgickej liečbe rektálnych fistúl..

Hlavnými komplikáciami po operácii sú recidíva fistuly a zlyhanie análneho zvierača. Príčinou recidívy môžu byť chyby vo výbere operačnej techniky, ako aj technické chyby, ako aj chyby v pooperačnom manažmente pacienta..

Chirurgická liečba marginálnych submukóznych fistúl konečníka, ako aj fistúl s nízkym obsahom transsphincter vedie k trvalému vyliečeniu a nesprevádzajú sa ním žiadne závažné komplikácie. Vysokoúrovňové fistuly (hlboké trans- a ex-transpintrické) sa môžu liečiť aj bez dysfunkcie. S opakujúcimi sa fistulami, dlhodobými zápalmi, prítomnosťou netesností a jazvovými zmenami v stene čreva, zvieračoch a pararektálnych tkanivách sú výsledky oveľa horšie. Preto pravidlo: operácie pri rektálnych fistuloch by sa mali vykonávať rýchlo a profesionálne.

Tieto informácie slúžia iba na informačné účely a nemali by sa používať na samoliečbu.