Pľúcna embólia (PE) - príčiny, diagnostika, liečba

Stránka poskytuje základné informácie iba na informačné účely. Diagnóza a liečba chorôb sa musia vykonávať pod dohľadom odborníka. Všetky lieky majú kontraindikácie. Vyžaduje sa odborná konzultácia!

Koncept pľúcnej embólie

Výskyt a úmrtnosť na pľúcnu embóliu

Dnes je pľúcna embólia považovaná za komplikáciu niektorých somatických chorôb, pooperačných a popôrodných stavov. Úmrtnosť na túto závažnú komplikáciu je veľmi vysoká a patrí medzi tretie najčastejšie príčiny smrti v populácii, čo vedie k vzniku prvých dvoch pozícií kardiovaskulárnym a onkologickým patológiám..

V súčasnosti je viac prípadov pľúcnej embólie v týchto prípadoch:

  • na pozadí závažnej patológie;
  • v dôsledku komplexného chirurgického zákroku;
  • po zranení.

Pľúcny tromboembolizmus je patológia s extrémne závažným priebehom, veľkým počtom heterogénnych symptómov, vysokým rizikom úmrtia pacienta a ťažkou včasnou diagnózou. Údaje o pitve (postmortemová pitva) ukázali, že pľúcna embólia nebola u 50 - 80% ľudí, ktorí z tohto dôvodu zomreli, okamžite diagnostikovaná. Pretože pľúcna embólia postupuje rýchlo, je zrejmé, že je dôležitá rýchla a správna diagnóza a v dôsledku toho adekvátna liečba, ktorá môže zachrániť život človeka. Ak pľúcna embólia nebola diagnostikovaná, úmrtnosť v dôsledku nedostatočnej adekvátnej liečby predstavuje asi 40 - 50% pacientov. Úmrtnosť medzi pacientmi s pľúcnou embóliou, ktorí dostávajú primeranú liečbu včas, je iba 10%.

Dôvody rozvoja pľúcnej embólie

Bežnou príčinou všetkých variantov a typov pľúcnej embólie je tvorba krvných zrazenín v cievach rôznych miest a veľkostí. Takéto krvné zrazeniny sa následne odlomia a dostanú do pľúcnych tepien, blokujú ich a zastavia tok krvi za týmto miestom..

Najčastejším ochorením vedúcim k PE je hlboká žilová trombóza v nohách. Žilová trombóza nôh je pomerne častá a nedostatok adekvátnej liečby a správna diagnóza tohto patologického stavu významne zvyšuje riziko vzniku PE. PE sa tak vyvíja u 40 - 50% pacientov s trombózou femorálnych žíl. Akýkoľvek chirurgický zákrok môže byť tiež komplikovaný vývojom PE.

Rizikové faktory rozvoja pľúcnej embólie

Klasifikácia pľúcnej embólie

Tromboembolizmus pľúcnych tepien má veľa možností na priebeh, prejavy, závažnosť príznakov atď. Klasifikácia tejto patológie sa preto vykonáva na základe rôznych faktorov:

  • miesto zablokovania plavidla;
  • veľkosť blokovanej nádoby;
  • objem pľúcnych tepien, ktorých prívod krvi sa zastavil v dôsledku embólie;
  • priebeh patologického stavu;
  • najvýraznejšie príznaky.

Moderná klasifikácia pľúcnej embólie zahŕňa všetky vyššie uvedené ukazovatele, ktoré určujú jej závažnosť, ako aj zásady a taktiku potrebnej liečby. Po prvé, priebeh PE môže byť akútny, chronický a opakujúci sa. Podľa objemu postihnutých ciev je PE rozdelená na masívne a nie masívne.
Klasifikácia pľúcnej embólie v závislosti od lokalizácie trombusu je založená na úrovni postihnutých tepien a obsahuje tri hlavné typy:
1. Embólia na úrovni segmentových tepien.
2. Embólia na úrovni lobarov a stredných tepien.
3. Embólia na úrovni hlavných pľúcnych tepien a pľúcneho kmeňa.

Rozdelenie pľúcnej embólie je podľa stupňa lokalizácie v zjednodušenej forme rozšírené na blokovanie malých alebo veľkých vetiev pľúcnej tepny..
V závislosti od lokalizácie trombusu sa tiež líšia strany lézie:

  • správny;
  • vľavo;
  • na oboch stranách.

V závislosti od charakteristík kliniky (príznaky) sa pľúcny tromboembolizmus delí na tri typy:
I. Infarktová pneumónia - je tromboembolizmus malých vetiev pľúcnej artérie. Prejavuje sa dýchavičnosťou, zhoršuje sa vo zvislej polohe, hemoptýzou, vysokou srdcovou frekvenciou a bolesťou na hrudníku..
II. Acute cor pulmonale - je tromboembolizmus veľkých vetiev pľúcnej artérie. Prejavuje sa dýchavičnosťou, nízkym krvným tlakom, kardiogénnym šokom, bolesťou angíny pectoris.
III. Nemotivovaná dýchavičnosť je opakujúca sa PE malých vetiev. Prejavuje sa dýchavičnosťou, príznakmi chronického ochorenia pľúc.

Závažnosť pľúcnej embólie

Závažnosť PEAngiografický index, skóreDeficit perfúzie,%
I - svetlomenej ako 16menej ako 29
II - stredný17-2130-44
III - ťažký22-2645-59
IV - veľmi ťažkénad 27viac ako 60

Závažnosť pľúcnej embólie tiež závisí od množstva porúch v normálnom prietoku krvi (hemodynamika)..
Nasledujúce ukazovatele sa používajú ako ukazovatele odrážajúce závažnosť porúch prietoku krvi:
  • pravý komorový tlak;
  • tlak v pľúcnych tepnách.

Stupeň narušeného prísunu krvi do pľúc s pľúcnou tromboembóliou
tepny

V tabuľke je uvedený stupeň narušeného toku krvi v závislosti od hodnôt komorového tlaku v srdci a pľúcneho kmeňa..

Tlak vpravo
komora, mm Hg.
Stupeň porušenia
prietok krvi (hemodynamika)
Tlak v
aorta, mm Hg.
Pľúcny tlak
barel, mm Hg.
systolickýEnd-diastolický
Žiadne porušenia,
alebo menšie
Viac ako 100Menej ako 25Menej ako 40Menej ako 10
Mierne porušenianad 10025-3440-5910-14
Mimoriadne výraznýMenej ako 100Viac ako 34Viac ako 60 rokovViac ako 15

Príznaky rôznych druhov pľúcnej embólie

Na včasnú diagnostiku pľúcnej tromboembólie je potrebné jasne porozumieť príznakom choroby a tiež brať ohľad na vývoj tejto patológie. Klinický obraz pľúcnej embólie je veľmi rôznorodý, pretože je určený závažnosťou choroby, mierou vývoja ireverzibilných zmien v pľúcach, ako aj znakmi základnej choroby, ktorá viedla k rozvoju tejto komplikácie..

Znaky spoločné pre všetky varianty pľúcnej embólie (povinné):

  • dýchavičnosť, ktorá sa náhle vyvíja, a to bez zjavného dôvodu;
  • zvýšenie počtu úderov srdca o viac ako 100 za minútu;
  • bledú pokožku so sivým odtieňom;
  • bolesť lokalizovaná v rôznych častiach hrudníka;
  • porušenie črevnej motility;
  • podráždenie pobrušnice (napätá brušná stena, bolesť pri pocite brucha);
  • ostré krvné plnenie žíl krku a solárneho plexu vydutím, pulzácia aorty;
  • srdcový šelest;
  • veľmi nízky krvný tlak.

Tieto príznaky sa vždy vyskytujú pri pľúcnej embólii, ale žiadne z nich nie je špecifické.

Môžu sa vyvinúť nasledujúce príznaky (voliteľné):

  • hemoptysis;
  • horúčka;
  • bolesť v hrudi;
  • tekutina v hrudnej dutine;
  • mdloby;
  • vracanie;
  • kómu;
  • záchvatová činnosť.

Charakterizácia príznakov pľúcnej embólie

Pozrime sa podrobnejšie na vlastnosti týchto príznakov (povinné a voliteľné). Dýchavičnosť sa náhle vyvíja bez akýchkoľvek predbežných príznakov a neexistujú žiadne zjavné dôvody na objavenie sa alarmujúceho príznaku. Dýchavičnosť sa objavuje pri inšpirácii, znie ticho, so šustiacim odtieňom a je neustále prítomná. Okrem dýchavičnosti je pľúcna embólia neustále sprevádzaná aj zvýšením srdcovej frekvencie zo 100 úderov za minútu a vyššie. Krvný tlak prudko klesá a stupeň zníženia je nepriamo úmerný závažnosti ochorenia. To znamená, že čím je nižší arteriálny tlak, tým masívnejšie sú patologické zmeny spôsobené pľúcnou embóliou.

Pocity bolesti sa vyznačujú výrazným polymorfizmom a závisia od závažnosti tromboembólie, objemu postihnutých ciev a stupňa všeobecných patologických porúch v tele. Napríklad zablokovanie kmeňa pľúcnej artérie v PE povedie k rozvoju bolesti za hrudnou kosťou, ktorá je akútna, trhá sa v prírode. Takýto prejav syndrómu bolesti je určený kompresiou nervov v stene blokovanej cievy. Ďalší variant bolesti pri pľúcnej embólii je podobný angine pectoris, keď sa v oblasti srdca vyvíja kompresívna difúzna bolesť, ktorá môže vyžarovať do ramena, lopatky atď. S rozvojom komplikácie PE vo forme pľúcneho infarktu sa bolesť lokalizuje v celom hrudníku a zvyšuje sa pohybom (kýchanie, kašeľ, hlboké dýchanie). Menej často je tromboembolická bolesť lokalizovaná vpravo pod rebrámi v pečeni.

Nedostatočnosť krvného obehu, ktorý sa vyvíja pri tromboembólii, môže vyvolať vývoj bolestivých škytaviek, črevnej parézy, napätia v prednej brušnej stene, ako aj vydutie veľkých povrchových žíl systémového obehu (krk, nohy atď.). Koža získava bledú farbu a môže sa vyvinúť sivý alebo popolcový odtieň, menej často sa spájajú modré pery (hlavne pri masívnej pľúcnej embólii)..

V niektorých prípadoch môžete počuť srdcový šelest v systole a odhaliť cval arytmiu. S rozvojom pľúcneho infarktu, ako komplikácie PE, sa hemoptysa môže vyskytnúť približne u 1/3 - 1/2 pacientov v kombinácii s ostrou bolesťou na hrudníku a vysokou horúčkou. Teplota trvá niekoľko dní až jeden a pol týždňa.

Ťažká tromboembólia pľúcnej tepny (masívna) je sprevádzaná poruchami mozgového obehu so symptómami centrálneho pôvodu - mdloby, závraty, kŕče, škytavka alebo kóma.

V niektorých prípadoch sa príznaky akútneho zlyhania obličiek pridávajú k poruchám spôsobeným pľúcnou embóliou.

Vyššie opísané príznaky nie sú špecificky špecifické pre pľúcnu embóliu, a preto je na účely správnej diagnózy dôležité zhromaždiť celú anamnézu a venovať osobitnú pozornosť prítomnosti patológií vedúcich k vaskulárnej trombóze. Pľúcna embólia je však nevyhnutne sprevádzaná rozvojom dýchavičnosti, zvýšením srdcovej frekvencie (tachykardia), zvýšeným dýchaním a bolesťou na hrudníku. Ak tieto štyri príznaky chýbajú, osoba nemá pľúcnu embóliu. Všetky ostatné príznaky sa majú posudzovať spoločne, pričom sa berie do úvahy prítomnosť hlbokej žilovej trombózy alebo predchádzajúceho srdcového infarktu, čo by malo lekára a blízkych príbuzných pacienta dostať do pozoru vzhľadom na vysoké riziko rozvoja pľúcnej embólie..

Komplikácie pľúcnej embólie

Hlavné komplikácie pľúcnej embólie sú tieto:

  • pľúcny infarkt;
  • paradoxná embólia veľkých kruhových plavidiel;
  • chronické zvýšenie tlaku v pľúcach.

Malo by sa pamätať na to, že včasné a primerané ošetrenie minimalizuje riziko komplikácií..

Pľúcna embólia spôsobuje vážne patologické zmeny, ktoré vedú k zdravotnému postihnutiu a vážnym poruchám vo fungovaní orgánov a systémov.

Hlavné patológie, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku pľúcnej embólie:

  • pľúcny infarkt;
  • zápal pohrudnice;
  • zápal pľúc;
  • pľúcny absces;
  • empyéme;
  • pneumotorax;
  • akútne zlyhanie obličiek.

Blokovanie veľkých ciev pľúc (segmentových a lobarov) v dôsledku rozvoja PE často vedie k pľúcnemu infarktu. V priemere sa pľúcny infarkt vyvinie do 2 až 3 dní od okamihu, keď je plavidlo blokované trombom.

Pľúcny infarkt komplikuje PE, keď sa kombinuje niekoľko faktorov:

  • zablokovanie plavidla pomocou trombu;
  • zníženie prísunu krvi do pľúcnej oblasti v dôsledku zníženia prietoku v prieduškovom strome;
  • porušenie normálneho prechodu prúdu vzduchu cez priedušky;
  • prítomnosť kardiovaskulárnej patológie (zlyhanie srdca, mitrálna stenóza);
  • prítomnosť chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP).

Typické príznaky tejto komplikácie pľúcnej tromboembólie sú nasledujúce:
  • ostrá bolesť na hrudníku;
  • hemoptysis;
  • dýchavičnosť;
  • zvýšená srdcová frekvencia;
  • chrumkavý zvuk pri dýchaní (krepitus);
  • slzy mokré cez postihnutú oblasť pľúc;
  • horúčka.

Bolesť a krepitus sa vyvíjajú v dôsledku potenia tekutiny z pľúc a tieto javy sa stávajú výraznejšie pri pohyboch (kašeľ, hlboká inhalácia alebo výdych). Kvapalina sa postupne rozpúšťa, zatiaľ čo bolesť a krepitus klesajú. Môže sa však vyvinúť iná situácia: predĺžená prítomnosť tekutiny v hrudnej dutine vedie k zápalu bránice a potom k akútnej bolesti v bruchu..

Pleurisy (zápal pohrudnice) je komplikácia pľúcneho infarktu, ktorá je spôsobená potením patologickej tekutiny z postihnutej oblasti orgánu. Množstvo potenej tekutiny je zvyčajne malé, ale dostatočné na zahrnutie pohrudnice do zápalového procesu.

V pľúcach v oblasti vývoja infarktu postihnuté tkanivo podlieha rozpadu a vytvára absces (absces), ktorý sa vyvinie do veľkej dutiny (dutiny) alebo pleurálneho empyému. Taký absces sa môže otvoriť a jeho obsah pozostávajúci z produktov rozpadu tkaniva môže vstúpiť do pleurálnej dutiny alebo do lúmenu priedušieku, cez ktorý sa odstraňuje zvonka. Ak pľúcnej embólii predchádzala chronická infekcia priedušiek alebo pľúc, oblasť poškodenia srdcovým infarktom bude väčšia.

Pneumotorax, empyém pleury alebo absces sú zriedkavé po pľúcnom infarkte spôsobenom PE.

Patogenéza pľúcnej embólie

Celá skupina procesov, ktoré sa vyskytujú, keď je cieva blokovaná trombusom, smer ich vývoja, ako aj možné výsledky vrátane komplikácií, sa nazýva patogenéza. Poďme sa podrobnejšie zaoberať patogenézou pľúcnej embólie.

Blokovanie krvných ciev pľúc vedie k rozvoju rôznych respiračných porúch a obehovej patológie. Prerušenie dodávky krvi do pľúcnej oblasti nastáva v dôsledku zablokovania cievy. V dôsledku zablokovania trombu nemôže krv prejsť za túto časť cievy. Preto všetky pľúca, ktoré zostanú bez prívodu krvi, tvoria tzv. „Mŕtvy priestor“. Celá oblasť „mŕtveho priestoru“ pľúc sa zrúti a lúmen zodpovedajúcich priedušiek je silne zúžený. Nútená dysfunkcia pri narušení normálnej výživy dýchacích orgánov sa zhoršuje znížením syntézy špeciálnej látky - povrchovo aktívnej látky, ktorá udržuje alveoly pľúc v stave bez kolapsu. Prerušenie ventilácie, výživy a malého množstva povrchovo aktívnej látky - všetky tieto faktory sú kľúčom k rozvoju pľúcnej atelektázy, ktorá sa môže úplne formovať do 1-2 dní po pľúcnej embólii..

Zablokovanie pľúcnej artérie tiež významne zmenšuje plochu normálnych, aktívne fungujúcich ciev. Okrem toho malé krvné zrazeniny upchávajú malé cievy a veľké - veľké vetvy pľúcnej tepny. Tento jav vedie k zvýšeniu pracovného tlaku v malom kruhu, ako aj k rozvoju srdcového zlyhania typu cor pulmonale..

Účinky reflexných a neurohumorálnych regulačných mechanizmov sa často pridávajú k priamym dôsledkom vaskulárnej oklúzie. Celý komplex faktorov spolu vedie k rozvoju závažných kardiovaskulárnych porúch, ktoré nezodpovedajú objemu postihnutých ciev. Tieto reflexné a humorálne mechanizmy samoregulácie zahŕňajú predovšetkým ostrú vazokonstrikciu pod vplyvom biologicky aktívnych látok (serotonín, tromboxán, histamín)..

Tvorba trombu v žilách nôh sa vyvíja na základe prítomnosti troch hlavných faktorov, ktoré sa kombinujú do komplexu nazývaného „virchovská trojica“..

Virchowská triáda zahŕňa:

  • časť poškodenej vnútornej steny plavidla;
  • zníženie rýchlosti prietoku krvi v žilách;
  • zvýšený syndróm zrážania krvi.

Tieto zložky vedú k nadmernej tvorbe krvných zrazenín, čo môže viesť k pľúcnej embólii. Najnebezpečnejšie sú krvné zrazeniny, ktoré sú zle pripevnené k stene cievy, tj plávajúca.

Dostatočne „čerstvá“ krvná zrazenina v pľúcnych cievach sa môže rozpustiť as minimálnym úsilím. Takéto rozpúšťanie trombu (lýza) sa spravidla začína od okamihu jeho fixácie v nádobe s blokádou tohto traktu a tento proces trvá jeden a pol až dva týždne. Keď sa zrazenina rozpustí a obnoví sa normálne prísun krvi do pľúcnej oblasti, obnoví sa orgán. To znamená, že je možné úplné uzdravenie s obnovením funkcií dýchacích orgánov po odloženej pľúcnej embólii..

Opakujúca sa pľúcna embólia - zablokovanie malých vetiev pľúcnej tepny.

Žiaľ, pľúcna embólia sa môže počas života opakovať niekoľkokrát. Takéto opakujúce sa epizódy tohto patologického stavu sa nazývajú recidivujúca pľúcna embólia. 10 až 30% pacientov, ktorí už trpeli touto patológiou, je náchylných na recidivujúcu pľúcnu embóliu. Jedna osoba môže mať obvykle rôzny počet epizód PE v rozmedzí od 2 do 20. Veľký počet epizód PE je zvyčajne predstavovaný zablokovaním malých vetiev pľúcnej tepny. Opakujúca sa forma pľúcnej embólie je teda morfologicky blokádou malých vetiev pľúcnej tepny. Takéto mnohonásobné epizódy blokovania malých ciev obvykle vedú k embolizácii veľkých vetiev pľúcnej tepny, ktorá tvorí masívnu PE..

Rozvoj rekurentnej PE je podporovaný prítomnosťou chronických ochorení kardiovaskulárneho a dýchacieho systému, ako aj onkologických patológií a chirurgických zákrokov na brušných orgánoch. Opakujúca sa pľúcna embólia obvykle nemá žiadne jasné klinické príznaky, ktoré spôsobujú jej vymazaný priebeh. Preto je tento stav zriedka správne diagnostikovaný, pretože vo väčšine prípadov sú nevyjadrené príznaky mylne považované za príznaky iných chorôb. Teda opakujúcu sa pľúcnu embóliu je ťažké diagnostikovať..

Opakujúca sa pľúcna embólia sa najčastejšie maskuje ako množstvo iných chorôb. Táto patológia sa zvyčajne vyjadruje v nasledujúcich stavoch:

  • opakujúca sa pneumónia vznikajúca z neznámej príčiny;
  • pohrudnice, ktorá trvá niekoľko dní;
  • mdloby;
  • kardiovaskulárny kolaps;
  • astmatické záchvaty;
  • zvýšená srdcová frekvencia;
  • namáhavé dýchanie;
  • horúčka, ktorú neodstraňujú antibakteriálne lieky;
  • zlyhanie srdca pri absencii chronického ochorenia srdca alebo pľúc.

Opakujúca sa pľúcna embólia vedie k nasledujúcim komplikáciám:
  • pneumoskleróza (náhrada pľúcneho tkaniva spojivovým tkanivom);
  • emfyzém pľúc;
  • zvýšený tlak v pľúcnom obehu (pľúcna hypertenzia);
  • zástava srdca.

Opakujúca sa pľúcna embólia je nebezpečná, pretože ďalšia epizóda môže prebehnúť s náhlou smrťou.

Diagnostika pľúcnej embólie

Diagnóza pľúcnej embólie je dosť ťažká. Pri podozrení na túto konkrétnu chorobu je potrebné mať na pamäti jej vývoj. Preto by ste mali vždy venovať pozornosť rizikovým faktorom, ktoré predisponujú k rozvoju PE. Podrobné vyšetrenie pacienta je nevyhnutnou nevyhnutnosťou, pretože indikácia prítomnosti infarktu, operácií alebo trombózy pomôže správne určiť príčinu PE a oblasť, z ktorej bol trombus privedený, ktorý blokuje pľúcnu cieva..
Všetky ďalšie vyšetrenia vykonané na zistenie alebo vylúčenie PE sú rozdelené do dvoch kategórií:

  • povinné, ktoré sú predpísané všetkým pacientom s predpokladanou diagnózou PE na potvrdenie (EKG, röntgen, echokardiografia, pľúcna scintigrafia, ultrazvuk žíl dolných končatín);
  • ďalšie, ktoré sa vykonávajú v prípade potreby (angiopulmonografia, ileocavagrafia, tlak v komorách, predsieň a pľúcna tepna).

Zvážte hodnotu a obsah informácií rôznych diagnostických metód na zisťovanie pľúcnej embólie.

Medzi laboratórnymi ukazovateľmi s PE sa hodnoty nasledovných zmien:

  • zvýšenie koncentrácie bilirubínu;
  • zvýšenie celkového počtu leukocytov (leukocytóza);
  • zvýšená rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR);
  • zvýšenie koncentrácie produktov degradácie fibrinogénu v krvnej plazme (najmä D-diméry).

Pri diagnostike tromboembólie je potrebné zohľadniť vývoj rôznych röntgenových syndrómov odrážajúcich vaskulárne lézie určitej úrovne. Frekvencia niektorých rádiologických príznakov závisí od rôznych úrovní pľúcnej vaskulárnej obštrukcie pri pľúcnej embólii..

Rôntgenové syndrómyPoloha krvných zrazenín
Kmeň, hlavné vetvy pľúc
tepny
Lobar, segmentové vetvy
pľúcna tepna
Symptóm Westermark,%5.21.9
Vysoká kupola
membrána,%
16.714.5
Pľúcne srdce,%15.61.9
Rozšírené korene pľúc,%16.63.8
Kvapalina v hrudnej dutine,%8.114.6
Ohnisko atelektázy,%3.17.6

Röntgenové zmeny sa teda javia skôr zriedkavo a nie sú striktne špecifické, to je charakteristické pre PE. Röntgenové vyšetrenie pri diagnóze PE preto neumožňuje správnu diagnózu, ale môže pomôcť rozlíšiť chorobu od iných patologických stavov, ktoré majú rovnaké príznaky (napríklad, pneumónia, pneumotorax, zápal pľúc, perikarditída, aortálna aneuryzma)..

Informatívna metóda na diagnostikovanie PE je elektrokardiogram a zmeny na ňom odrážajú závažnosť ochorenia. Kombinácia špecifického vzoru EKG s anamnézou choroby umožňuje diagnostikovať PE s vysokou presnosťou.

Echokardiografia pomôže určiť presné umiestnenie v srdci, tvar, veľkosť a objem trombu, ktorý spôsobil PE.

Metóda perfúznej pľúcnej scintigrafie odhaľuje veľké množstvo diagnostických kritérií, preto sa táto štúdia môže použiť ako skríningový test na detekciu PE. Scintigrafia umožňuje získať „obraz“ ciev pľúc, ktorý má jasne ohraničené oblasti porúch obehového systému, nie je však možné určiť presnú polohu blokády tepny. Nanešťastie má scintigrafia relatívne vysokú diagnostickú hodnotu iba na potvrdenie PE spôsobenej zablokovaním veľkých vetiev pľúcnej tepny. PE spojená s blokádou malých vetiev pľúcnej artérie, ktorá nebola detekovaná scintigrafiou.

Na diagnostikovanie PE s vyššou presnosťou je potrebné porovnať údaje niekoľkých vyšetrovacích metód, napríklad výsledkov scintigrafie a röntgenového žiarenia, ako aj zohľadniť anamnestické údaje naznačujúce prítomnosť alebo neprítomnosť trombotických chorôb..

Najspoľahlivejšou, špecifickou a citlivou metódou na diagnostiku pľúcnej embólie je angiografia. Vizuálne sa na angiograme objaví prázdna cieva, ktorá sa prejaví ostrým zlomom v priebehu tepny.

Naliehavá starostlivosť o pľúcnu embóliu

Ak sa zistí pľúcna embólia, mala by sa poskytnúť neodkladná pomoc, ktorá spočíva v vykonávaní resuscitačných opatrení.

Komplex urgentných opatrení pomoci zahŕňa tieto opatrenia:

  • pokoj na lôžku;
  • vloženie katétra do centrálnej žily, prostredníctvom ktorého sa podávajú lieky a meria sa žilový tlak;
  • intravenózne zavedenie heparínu až do 10 000 IU;
  • kyslíková maska ​​alebo zavádzanie kyslíka cez katéter do nosa;
  • v prípade potreby nepretržitá injekcia dopamínu, reopolyglucínu a antibiotík do žily.

Cieľom resuscitačných opatrení je obnoviť prísun krvi do pľúc, zabrániť vzniku sepsy a tvorbe chronickej pľúcnej hypertenzie..

Liečba pľúcnej embólie

Trombolytická liečba PE
Po poskytnutí prvej pomoci pacientovi s pľúcnou embóliou je potrebné pokračovať v liečbe zameranej na úplnú resorpciu trombu a prevenciu recidívy. Na tento účel sa používa chirurgická liečba alebo trombolytická terapia založená na použití nasledujúcich liekov:

  • heparín;
  • Fraxiparin;
  • streptokinázou;
  • urokináza;
  • aktivátor tkanivového plazminogénu.

Všetky vyššie uvedené lieky sú schopné rozpustiť krvné zrazeniny a zabrániť tvorbe nových. V tomto prípade sa heparín podáva intravenózne 7 až 10 dní, pričom sa sledujú parametre zrážania krvi (APTT). Aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (APTT) by mal pri injekciách heparínu kolísať v priebehu 37 - 70 sekúnd. Pred zrušením heparínu (3-7 dní) začínajú užívať warfarín (kardiomagnyl, trombostop, tromboáza atď.) V tabletách, monitorujú ukazovatele zrážania krvi, ako je protrombínový čas (PT) alebo medzinárodný normalizovaný pomer (INR). Užívanie warfarínu pokračuje jeden rok po utrpenej epizóde PE, pričom INR je 2 - 3 a PT je 40 - 70%..

Streptokináza a urokináza sa podávajú intravenózne počas dňa, v priemere raz mesačne. Tkáňový aktivátor plazminogénu sa podáva tiež intravenózne, s jednou dávkou podanou v priebehu niekoľkých hodín.

Trombolytická terapia by sa nemala vykonávať po chirurgickom zákroku, ako aj pri výskyte chorôb potenciálne nebezpečných pri krvácaní (napríklad peptický vred). Všeobecne treba pripomenúť, že trombolytiká zvyšujú riziko krvácania..

Chirurgická liečba pľúcnej embólie
Chirurgická liečba PE sa vykonáva, keď je postihnutých viac ako polovica pľúc. Ošetrenie je nasledovné: pomocou špeciálnej techniky sa z cievy odstráni trombus, aby sa odstránila prekážka v ceste krvného obehu. Komplikovaný chirurgický zákrok je indikovaný iba vtedy, keď sú zablokované veľké vetvy alebo kmeň pľúcnej artérie, pretože je potrebné obnoviť prietok krvi do takmer celej oblasti pľúc..

Prevencia pľúcnej embólie

Keďže PE má tendenciu opakovať sa, je veľmi dôležité vykonávať osobitné preventívne opatrenia, ktoré pomôžu zabrániť opakovaniu hroznej a závažnej patológie..

Prevencia PE sa vykonáva u ľudí s vysokým rizikom rozvoja patológie.

Prevenciu PE je vhodné vykonávať v týchto kategóriách ľudí:

  • staršie ako 40 rokov;
  • utrpel srdcový infarkt alebo mozgovú príhodu;
  • nadváhou;
  • operácie na orgánoch brucha, panvy, nôh a hrudníka;
  • epizóda hlbokej žilovej trombózy nôh alebo PE v minulosti.

Preventívne opatrenia zahŕňajú tieto potrebné opatrenia:
  • Ultrazvuk dolných končatín;
  • pevné bandážovanie nôh;
  • kompresia žíl dolnej časti nohy so špeciálnymi manžetami;
  • pravidelná injekcia heparínu pod kožu, fraxiparínu alebo reopolyglucínu do žily;
  • podviazanie veľkých žíl v nohách;
  • implantácia špeciálnych cava filtrov rôznych modifikácií (napríklad Mobin-Uddin, Greenfield, „Guntherov tulipán“, „presýpacie hodiny“ atď.).

Inštalácia filtra kava je pomerne obtiažna, ale správna správa spoľahlivo zabráni rozvoju PE. Nesprávne vložený cava filter zvyšuje riziko krvných zrazenín a následného rozvoja PE. Preto by inštalácia filtra cava mala vykonávať iba kvalifikovaný odborník v dobre vybavenom zdravotníckom zariadení..

Pľúcna embólia je teda veľmi závažným patologickým stavom, ktorý môže mať za následok smrť alebo zdravotné postihnutie. Z dôvodu závažnosti ochorenia je potrebné, ak existuje najmenšie podozrenie na PE, poradiť sa s lekárom alebo privolať sanitku vo vážnom stave. Ak bola epizóda PE prevedená alebo existujú rizikové faktory, mala by sa maximalizovať pozornosť na túto patológiu. Vždy majte na pamäti, že chorobe sa dá ľahšie predchádzať ako liečiť, preto nezabudnite na preventívne opatrenia.

Autor: Nasedkina A.K. Špecialista biomedicínskeho výskumu.

Pľúcna embólia

Všeobecné informácie

Pľúcna embólia (skrátená verzia - PE) je patologický stav, pri ktorom krvná zrazenina ostro upcháva vetvy pľúcnej tepny. Krvné zrazeniny sa spočiatku objavujú v žilách systémového obehu osoby.

Dnes veľmi vysoké percento ľudí s kardiovaskulárnymi ochoreniami zomiera práve v dôsledku rozvoja pľúcnej embólie. PE sa pomerne často stáva príčinou smrti pacientov v období po operácii. Podľa lekárskych štatistík asi pätina všetkých ľudí zomrie na prejavy pľúcnej tromboembólie. V tomto prípade smrť vo väčšine prípadov nastane v priebehu prvých dvoch hodín po vývoji embólie.

Odborníci tvrdia, že je ťažké určiť frekvenciu PE, pretože približne polovica prípadov choroby zostáva bez povšimnutia. Všeobecné príznaky choroby sú často podobné príznakom iných chorôb, takže diagnóza je často nesprávna.

Príčiny pľúcnej embólie

Najčastejšie sa pľúcna embólia vyskytuje v dôsledku krvných zrazenín, ktoré sa pôvodne objavujú v hlbokých žilách nôh. Preto hlavnou príčinou pľúcnej tromboembólie je najčastejšie rozvoj hlbokej žilovej trombózy nôh. V zriedkavých prípadoch je tromboembolizmus vyvolaný krvnými zrazeninami z žíl pravého srdca, brušnej dutiny, panvy a horných končatín. Krvné zrazeniny sa veľmi často vyskytujú u pacientov, ktorí v dôsledku iných ochorení neustále upínajú na lôžko. Najčastejšie sú to ľudia, ktorí trpia infarktom myokardu, pľúcnymi chorobami, ako aj tí, ktorí utrpeli zranenia miechy, boli podrobení operácii bedra. Riziko tromboembólie u pacientov s tromboflebitídou sa výrazne zvyšuje. PE sa veľmi často prejavuje ako komplikácia kardiovaskulárnych ochorení: reumatizmus, infekčná endokarditída, kardiomyopatia, hypertenzia, ischemická choroba srdca..

PE však niekedy postihuje ľudí bez príznakov chronického ochorenia. Zvyčajne k tomu dôjde, ak je osoba dlhodobo nútená, napríklad často letí lietadlom.

Aby sa v ľudskom tele vytvorila krvná zrazenina, sú potrebné tieto podmienky: prítomnosť poškodenia cievnej steny, pomalý prietok krvi v mieste poranenia, vysoká zrážateľnosť krvi..

K poškodeniu stien žily často dochádza počas zápalu, pri poranení a tiež pri intravenóznych injekciách. Prúd krvi sa naopak spomaľuje v dôsledku vývoja srdcového zlyhania u pacienta s predĺženou silou (nosenie odliatku, odpočinok v posteli).

Lekári určujú množstvo dedičných porúch ako príčiny zvýšeného zrážania krvi a podobný stav môže tiež vyvolať použitie perorálnych kontraceptív, AIDS. Vyššie riziko krvných zrazenín je stanovené u tehotných žien, u ľudí s druhou krvnou skupinou, ako aj u obéznych pacientov.

Najnebezpečnejšie sú tromby, ktoré sú jedným koncom pripevnené k stene cievy a voľný koniec trombusu je v lúmene plavidla. Niekedy stačí iba malé úsilie (človek môže kašľať, robiť ostrý pohyb, napätie) a taká krvná zrazenina sa odlomí. Ďalej, v krvnom riečisku, je trombus v pľúcnej artérii. V niektorých prípadoch krvná zrazenina narazí na steny cievy a rozpadne sa na malé kúsky. V takom prípade sa môže vyskytnúť upchatie malých ciev v pľúcach..

Príznaky pľúcnej tromboembólie

Odborníci definujú tri typy PE v závislosti od toho, do akej miery je pozorované poškodenie pľúcnych ciev. Pri masívnej PE je postihnutých viac ako 50% pľúcnych ciev. V tomto prípade sa príznaky tromboembólie prejavujú šokom, prudkým poklesom krvného tlaku, stratou vedomia a nedostatkom správnej funkcie srdca. Mozgové poruchy sa niekedy stávajú dôsledkom cerebrálnej hypoxie pri masívnom tromboembolizme.

Submasívny tromboembólizmus je definovaný, keď je postihnutých 30 až 50% pľúcnych ciev. Pri tejto forme choroby osoba trpí dýchavičnosťou, ale krvný tlak zostáva normálny. Dysfunkcia pravej komory je menej výrazná.

Pri nematernom tromboembolizme nie je narušená funkcia pravej komory, ale pacient trpí dýchavičnosťou..

Podľa závažnosti ochorenia sa tromboembolizmus delí na akútne, subakútne a recidivujúce chronické. Pri akútnej forme ochorenia začína PE náhle: objavuje sa hypotenzia, silná bolesť na hrudníku, dýchavičnosť. V prípade subakútnej tromboembólie sa zvyšuje zlyhanie pravej komory a dýchacích ciest, čo sú príznaky infarktovej pneumónie. Opakujúca sa chronická forma tromboembólie je charakterizovaná opätovným výskytom dýchavičnosti, príznakmi pneumónie.

Príznaky tromboembólie priamo závisia od toho, aký masívny je tento proces, ako aj od stavu ciev, srdca a pľúc pacienta. Hlavnými príznakmi rozvoja pľúcnej tromboembólie sú ťažká dýchavičnosť a rýchle dýchanie. Nástup dýchavičnosti je zvyčajne náhly. Ak je pacient v polohe na chrbte, stáva sa mu ľahšou. Nástup dýchavičnosti je prvým a najcharakteristickejším príznakom PE. Dýchavičnosť naznačuje vývoj akútneho respiračného zlyhania. Dá sa to vyjadriť rôznymi spôsobmi: niekedy sa osobe zdá, že mu chýba vzduch, v iných prípadoch je obzvlášť výrazná dýchavičnosť. Znakom tromboembólie je tiež ťažká tachykardia: srdce bije pri frekvencii viac ako 100 úderov za minútu.

Okrem dýchavičnosti a tachykardie sa prejavuje aj bolesť na hrudníku alebo pocit nepohodlia. Bolesť môže byť iná. Väčšina pacientov si preto za hrudnou kosťou všimne ostrú dýku. Bolesť môže trvať niekoľko minút alebo niekoľko hodín. Ak sa vyvinie embólia hlavného kmeňa pľúcnej artérie, bolesť sa môže roztrhať a cítiť za hrudnou kosťou. Pri masívnom tromboembolizme sa môže šíriť bolesť za hrudnou kosťou. Embólia malých vetiev pľúcnej artérie sa môže prejaviť vôbec bez bolesti. V niektorých prípadoch sa môže objaviť vykašliavanie krvi, zmena farby zafarbenia alebo blednutie pier, uší, nosa..

Pri počúvaní odborník zistí pískanie v pľúcach, systolický šepot nad srdcovou oblasťou. Pri vykonávaní echokardiogramu sa v pľúcnych artériách a pravom srdci nachádzajú krvné zrazeniny a existujú aj znaky dysfunkcie pravej komory. X-ray ukazuje zmeny v pľúcach pacienta.

V dôsledku blokovania klesá funkcia čerpania pravej komory, v dôsledku čoho do ľavej komory prúdi málo krvi. To je plné poklesu krvi v aorte a tepne, čo vyvoláva prudký pokles krvného tlaku a stav šokov. Za týchto podmienok sa u pacienta vyvinie infarkt myokardu, atelektáza.

Pacient má často zvýšenú telesnú teplotu na subfebrilné, niekedy febrilné indikátory. Dôvodom je skutočnosť, že veľa biologicky aktívnych látok sa uvoľňuje do krvi. Horúčka môže trvať dva dni až dva týždne. Niekoľko dní po pľúcnej tromboembólii môžu niektorí ľudia pociťovať bolesť na hrudníku, kašeľ, vykašliavanie krvi, príznaky pneumónie.

Diagnostika pľúcnej embólie

V procese diagnostiky sa vykonáva fyzické vyšetrenie pacienta, aby sa identifikovali určité klinické syndrómy. Lekár dokáže určiť dýchavičnosť, arteriálnu hypotenziu, určí telesnú teplotu, ktorá stúpa už v prvých hodinách rozvoja PE..

Medzi hlavné metódy vyšetrenia tromboembólie patrí EKG, röntgen hrudníka, echokardiogram, biochemický krvný test..

Je potrebné poznamenať, že v približne 20% prípadov nemožno vývoj tromboembólie určiť pomocou EKG, pretože sa nepozorujú žiadne zmeny. V priebehu týchto štúdií sa určilo množstvo špecifických znakov..

Najinformatívnejšou výskumnou metódou je skenovanie pľúc pomocou ventilácie a perfúzie. Štúdia sa vykonáva aj metódou angiopulmonografie.

V procese diagnostiky tromboembólie je tiež uvedené inštrumentálne vyšetrenie, počas ktorého lekár zisťuje prítomnosť flebotrombózy dolných končatín. Na detekciu žilovej trombózy sa používa röntgenová kontrastná flebografia. Dopplerovský ultrazvuk ciev nôh odhaľuje porušovanie priechodnosti žíl.

Liečba pľúcnej embólie

Liečba tromboembólie je primárne zameraná na zvýšenie perfúzie pľúc. Cieľom terapie je tiež zabrániť prejavom postembolickej chronickej pľúcnej hypertenzie..

Ak existuje podozrenie na vývoj pľúcnej embólie, potom vo fáze predchádzajúcej hospitalizácii je dôležité okamžite zabezpečiť, aby bol pacient dodržaný najprísnejší odpočinok na lôžku. Zabráni sa tým opätovnému výskytu tromboembólie..

Centrálna venózna katetrizácia sa vykonáva pri liečbe infúziou, ako aj pri starostlivom monitorovaní centrálneho venózneho tlaku. Ak dôjde k akútnemu respiračnému zlyhaniu, pacient je intubovaný. Na zmiernenie silnej bolesti a zmiernenie pľúcneho obehu musí pacient užívať narkotické analgetiká (na tento účel sa používa najmä 1% roztok morfínu). Tento liek je tiež účinný pri znižovaní dýchavičnosti..

Pacientom, ktorí majú akútne zlyhanie pravej komory, šok alebo arteriálnu hypotenziu, sa intravenózne injekčne podá reopolyglucín. Tento liek je však kontraindikovaný pri vysokom centrálnom venóznom tlaku..

Aby sa znížil tlak v pľúcnom obehu, predpisuje sa intravenózne podávanie aminofylínu. Ak systolický krvný tlak nepresahuje 100 mm Hg. Čl., Potom sa tento liek nepoužíva. Ak je u pacienta diagnostikovaná infarktová pneumónia, predpisuje sa antibiotická liečba.

Na obnovenie priechodnosti pľúcnej artérie sa používa konzervatívna aj chirurgická liečba..

Metódy konzervatívnej liečby zahŕňajú trombolýzu a profylaxiu trombózy, aby sa zabránilo recidíve tromboembólie. Preto sa vykonáva trombolytické ošetrenie, aby sa rýchlo obnovil prietok krvi okludovanými pľúcnymi tepnami..

Takáto liečba sa vykonáva, ak je lekár presvedčený o presnosti diagnózy a môže zabezpečiť úplnú laboratórnu kontrolu terapeutického procesu. Pri použití takejto liečby by sa malo zohľadniť množstvo kontraindikácií. Jedná sa o prvých desať dní po operácii alebo poranení, prítomnosť sprievodných ochorení, pri ktorých existuje riziko hemoragických komplikácií, aktívnej tuberkulózy, hemoragickej diatézy, ezofageálnych kŕčových žíl..

Ak neexistujú kontraindikácie, liečba heparínom sa začne ihneď po stanovení diagnózy. Dávky lieku by sa mali vyberať individuálne. Terapia pokračuje menovaním nepriamych antikoagulancií. Ukázalo sa, že pacienti užívajú liek warfarín najmenej tri mesiace.

U ľudí, ktorí majú jasnú kontraindikáciu pre trombolytickú liečbu, je indikované chirurgické odstránenie trombusu (trombektómia). V niektorých prípadoch je tiež vhodné inštalovať do nádob cava filtre. Jedná sa o sieťové filtre, ktoré môžu zachytávať uvoľnené krvné zrazeniny a zabrániť im vniknúť do pľúcnej tepny. Tieto filtre sa vkladajú cez kožu, hlavne cez vnútornú krčnú alebo femorálnu žilu. Vložte ich do obličkových žíl.